Muchas personas con diabetes tienen miedo a la insulina y les gustaría evitarla a toda costa. Estamos ganando nuevos aliados en el tratamiento de esta enfermedad crónica. Incluso resulta que la administración de insulina puede interrumpirse y sustituirse por otros preparados. ¿Cuándo se necesita insulina y cuándo son suficientes las tabletas?
Cuando el páncreas no produce insulina - este es el caso de la diabetes tipo 1 - los pacientes deben tomar esta hormona. Enel tratamiento de la diabetestipo 2 comienza con medicamentos orales o inmediatamente con insulina. Cómo es exactamente el tratamiento, qué efecto tienen los medicamentos antidiabéticos, cuándo necesitamosinsulina , y cuándo necesitamostabletasexplica el diabetólogo, Assoc. dr hab. N. Med. Grzegorz Rosiński del Centro Médico de la Universidad de Medicina de Varsovia.
¿Qué hay de nuevo en las tabletas de insulina? doc. dr hab. N. Med. Grzegorz Rosiński: En pacientes con función de células ß pancreáticas residuales conservadas, es posible cambiar de la terapia con insulina a la terapia oral, administrando junto con metformina un fármaco moderno de incretina: saxagliptina.
¿Qué medicamentos además de la insulina se pueden administrar en la diabetes tipo 2?
G.R.: En Polonia, la mayoría de los pacientes usan, en varias combinaciones, medicamentos derivados de biguanida (metformina), sulfonilurea (PSM) y acarbosa. La metformina reduce la resistencia a la insulina y facilita la conversión de la glucosa en energía. Por lo general, el tratamiento comienza con él, especialmente los diabéticos con obesidad concomitante. La metformina se puede administrar sola o junto con otros preparados que reducen el azúcar en sangre o con insulina. Los medicamentos del grupo PSM aumentan la producción y liberación de insulina de las células ß del páncreas y aumentan la sensibilidad a la insulina. Se administran especialmente cuando la metformina sola produce efectos. La acarbosa reduce la absorción intestinal de glucosa y, por lo tanto, aumenta la glucosa posprandial. Se usa solo o en combinación con metformina y otros medicamentos.
¿Qué medicamentos están disponibles para los diabéticos en el extranjero?
G.R.: En la etapa temprana de la diabetes tipo 2, para combatir la hiperglucemia posprandial, las aluminidas en combinación con metformina, que no están disponibles en Polonia, son bien. Al igual que las sulfonilureas, afectan la liberación temprana de insulina de las células ß, la aumentan y actúan de forma breve y rápida. EnA diferencia de las sulfonilureas, las alinidas no provocan caídas de azúcar entre comidas ni con el estómago vacío. También hay glitazonas, tampoco disponibles en Polonia, que aumentan la acción de la insulina en el músculo y el tejido adiposo, mejoran el transporte de glucosa a las células y el metabolismo de los lípidos, gracias a lo cual se reduce la resistencia a la insulina, baja el azúcar y también se modifican los parámetros del metabolismo de los lípidos. mejorado. Sin embargo, siempre se valoran las posibles contraindicaciones, ya que los estudios han demostrado que este grupo de fármacos tiene un efecto adverso sobre el riesgo de infarto, así como la exacerbación de los síntomas de insuficiencia cardíaca u osteoporosis. Las glitazonas están indicadas en combinación con metformina u otros fármacos, pero no con insulina. Los medicamentos de incretina mencionados al principio (disponibles de nosotros, pero no reembolsados), que actúan de manera similar a las hormonas intestinales, son muy prometedores. Tienen un bajo riesgo de hipoglucemia y tienen un efecto protector sobre las células ß del páncreas. Las últimas investigaciones muestran que algunos diabéticos tipo 2 que ya comenzaron a usar insulina pueden cambiar a una combinación de dos medicamentos orales: metformina y el nuevo medicamento saxagliptina, solo del grupo de los llamados medicamentos incretinas
¿Se puede tratar bien la diabetes solo con pastillas?
G.R.: En el tratamiento de esta enfermedad, la modificación del estilo de vida es la primera prioridad: cambios en la dieta y actividad física regular, seguidos de tratamiento farmacológico. Tanto los diabetólogos como los pacientes suelen pasar por alto la dieta y el ejercicio. Por lo tanto, se debe enfatizar constantemente que no hay otra posibilidad de un buen control de la diabetes, que el uso combinado de una dieta adecuada, ejercicio y farmacología. Esto se aplica a la diabetes tipo 2, que es del 80 por ciento. casos de esta enfermedad. Parece que después de un tiempo de tratamiento con comprimidos -más corto, si no se maneja bien la terapia- el paciente cambia a insulina. Por lo general, de forma permanente, cuando un tratamiento deficiente ha provocado el "agotamiento" de las células productoras de insulina. En ausencia total de insulina endógena, las tabletas no son suficientes y deben suministrarse desde el exterior. Pero también hay cambios temporales a la insulina, por ejemplo, en preparación para una cirugía, enfermedades graves, por ejemplo, neumonía, ataque cardíaco y el gran estrés asociado para el cuerpo. En ese momento, deberá administrarse insulina, ya que los azúcares aumentarán rápidamente. Además, si una mujer diabética tratada con medicamentos orales queda embarazada, cambia a insulina.
¿A qué nivel de glucosa en sangre debe cambiar de tabletas a insulina?
G.R.: Con mal control de la diabetes, que se manifiesta por bajos niveles de azúcar durante algún tiempo o aumento del porcentaje del índice de compensación a largo plazo - que es la hemoglobina glicosiladaHbA1c - o si surgen complicaciones. El límite es HbA1c - 7 por ciento. Anteriormente, la Sociedad Polaca de Diabetes consideraba que el 6,1 por ciento era la norma, pero hoy sabemos que estropear este resultado a menudo conduce a la hipoglucemia. En muchos países, se cree que no tiene sentido reducir demasiado esta proporción, porque esto, debido a la hipoglucemia, trae más daño que ganancias. Pero cuando la HbA1c permanece por encima del 7%, se requiere insulina.
¿Se les ofrece a las personas más jóvenes cambiar más rápido a la insulina?
G.R.: Se sabe que el mejor medicamento jóvenes además de la dieta y el ejercicio, existe la insulina. Si no se logra la corrección con el tratamiento oral, no debe continuarse hasta que se desarrollen complicaciones. Necesitamos determinar qué parte de la propia producción de insulina del paciente es. A veces hay que tener en cuenta la resistencia a la insulina, porque con ella, a pesar de la alta producción, la insulina no es suficiente; con un peso de 70 kg, la cantidad dada de insulina propia sería suficiente, pero con un peso de 120 kg, se debe administrar insulina adicional. En cuanto a la edad, las personas mayores a menudo tienen complicaciones, la más peligrosa de las cuales es la insuficiencia renal. Esta es una indicación para cambiar a insulina. Recientemente ha habido cierto debate sobre si se puede tomar metformina en caso de insuficiencia renal. Actualmente, se cree que no se puede tomar: cualquier daño en los riñones, una disminución en la filtración glomerular debería ser una indicación para que los pacientes con diabetes cambien a insulina.
Si hay complicaciones, ¿significa que el paciente fue tratado mal?
G.R.: El paciente suele pensar que el médico es responsable de las complicaciones, pero el médico es sólo su asesor. Independientemente de lo que el paciente coma o tome medicamentos regularmente, él hace ejercicio regularmente, es asunto suyo. Desafortunadamente, las complicaciones son comunes. Y es por eso que es necesario verificar con mucho cuidado si se permite administrar el medicamento por vía oral o insulina de inmediato. Puede que no sea suficiente tratar la diabetes solo con dieta, ejercicio y la píldora. Pero lo más común es el fracaso tardío de las sulfonilureas y luego hay que añadir insulina externa.
¿Y luego cambias de pastillas a insulina?
G.R.: Lo hago de la siguiente manera. Convenzo al paciente de usar insulina, le doy una insulina de acción prolongada una vez al día antes de acostarse, un análogo de acción prolongada o insulina NPH. Existen diferentes regímenes, según el nivel de glucosa en sangre en ayunas, métodos para establecer la dosis de insulina nocturna, no doy más de 10-14 unidades al principio. Observo los azúcares y ajusto la dosis en consecuencia. Si juzgo que en presencia de complicaciones existentes, el tratamiento con medicamentos orales ya no es posible, cambio al tratamiento con insulina sola. Estoy etiquetando la hemoglobina glicosilada al ciendías - si no hay mejoría, ajusto la dosis.
¿Cuánto dura de media el tratamiento oral?
G.R.: Esto se evaluó en el estudio POLDIAB, que encontró que este período es de 10-12 años. Pero tengo pacientes tratados por vía oral durante 20 años.
¿Qué opina de la tendencia hacia el tratamiento con insulina lo antes posible?
G.R.:Este es el resultado de la glucotoxicidad: si su nivel de azúcar es alto, debe reducirlo lo antes posible. Cuando el Prof. Berger era el director de la Sociedad Europea de Investigación de la Diabetes, creía que la diabetes solo debería tratarse con insulina. La tendencia era esta: cambiémonos a la insulina lo antes posible, no esperemos complicaciones, sino adelantémonos a ellas. Comencemos con el tratamiento de insulina para reducir el azúcar rápidamente, para que este alto nivel no dañe el cuerpo tanto como sea posible. Y luego, cuando los niveles de glucosa en la sangre se hayan estabilizado, considere qué hacer a continuación y cambie a tabletas o insulina de inmediato.
La insulina es una bendición, pero los pacientes se defienden de ella. ¿Por qué sucede esto?
G.R.: La investigación entre pacientes y mi propia experiencia muestra que muchos de ellos tienen miedo de usar insulina, incluso . por miedo a la hipoglucemia. Un estudio internacional (GAPP, 2010) mostró que hasta el 67% de las personas temen la hipoglucemia. pacientes Esta es una de las razones más importantes para omitir dosis de insulina o no usarla según lo prescrito por su médico. A menudo, cuando le digo al paciente: vamos a cambiar a insulina, se defiende. Entonces le doy una receta para un bastón blanco y me pregunta: ¿para qué necesito este bastón? Yo digo: sin insulina, te quedarás ciego. Entonces acepta tomarlo. Pero sólo durante dos semanas, a modo de prueba. Viene después de dos semanas y anuncia: no quiero pastillas, por fin me siento bien. Antes me levantaba cinco veces por la noche a orinar, no tenía fuerzas para nada, estaba bajando de peso. Ahora no tengo sed, no tengo necesidad de orinar con frecuencia, soy fuerte. Me molesta un poco, escozor, llevar la cuenta de las horas, pero en general mi calidad de vida ha mejorado, así que no voy a volver a las pastillas. Entonces, el intento de tomar insulina para una prueba para que el paciente pueda ver que se siente bien después de que sea exitoso
El paciente tiene miedo a la hipoglucemia, pero también al escozor y la incomodidad. ¿A qué le tiene miedo el médico?
G.R.: Tenemos más miedo a la hipoglucemia con medicamentos orales que con insulina. La hipoglucemia con medicamentos de acción prolongada es muy peligrosa y, a menudo, fatal. Después de la insulina, la hipoglucemia pasa rápidamente. Esto es especialmente importante en el caso de insuficiencia renal. Si luego administramos, por ejemplo, una sulfonilurea, entonces hay que administrar unos días por vía intravenosa con glucosa para que el paciente no muera. Casi todos los enfermos se lo darán a la insulina.Puedo arreglármelas con poca azúcar. La hospitalización es necesaria con medicamentos orales, especialmente en una persona de edad avanzada.
doc. dr hab. n.med.Grzegorz Rosiński es el fundador de la Clínica de Diabetes del Pie Diabético. Esta oficina suprarregional
y multidisciplinaria opera en el Hospital Universitario Central Público Independiente en Varsovia en ul. Banach (bloque F).
La terapia depende del tipo de diabetes
- En la diabetes tipo 1, el tratamientoconsiste en seguir una dieta especial para diabéticos, esfuerzo físico hábilmente dosificado e inyecciones de insulina varias veces al día. Están contraindicados todos los medicamentos orales que se ajusten a las características del producto indicadas en el prospecto.
- En el tratamiento de la diabetes tipo 2,los medicamentos antidiabéticos orales (medicamentos hipoglucemiantes) reducen la resistencia a la insulina y la absorción de glucosa en el tracto gastrointestinal y aumentan la secreción de insulina.
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