- Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones
- Anticoagulantes: contraindicaciones
- Mecanismo (cascada) de coagulación sanguínea
- Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos
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CONTENIDO VERIFICADOAutor: lek. Piotr PodwysockiLos anticoagulantes, o anticoagulantes, son un amplio grupo de fármacos cuya función principal es ralentizar el proceso de coagulación de la sangre. Es un proceso que previene la pérdida de sangre con daño tisular y ruptura de vasos. Consulta cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para el uso de anticoagulantes y qué efectos secundarios pueden ocasionar. Conoce la variedad de anticoagulantes
Los anticoagulantes( anticoagulantes ), cuya función es inhibir la coagulación de la sangre, se utilizan principalmente para prevenir y tratar las complicaciones del tromboembolismo que pueden desarrollarse en el curso de la fibrilación auricular, así como en el tratamiento de trastornos congénitos de la coagulación sanguínea.
Anticoagulantes (anticoagulantes): indicaciones
Entre las principales indicaciones para el uso de medicamentos que inhiben la coagulación de la sangre se encuentran:
- profilaxis del tromboembolismo venoso (embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda) y sus complicaciones en pacientes hospitalizados e inmovilizados a largo plazo (p. ej., ancianos, pacientes inconscientes en estado clínico grave, pacientes con yeso), después de procedimientos quirúrgicos extensos y los que sufren de enfermedad neoplásica
- prevención de accidentes cerebrovasculares isquémicos y trombosis en pacientes con fibrilación auricular, así como durante la cirugía cardíaca, incluida la implantación de válvulas cardíacas artificiales
- trombofilia, un trastorno congénito del sistema de coagulación caracterizado por una mayor tendencia a formar coágulos de sangre. Ocurre en personas con, entre otros, un aumento hereditario en la concentración de factores y cofactores de la coagulación, hiperhomocisteinemia, deficiencia congénita de antitrombina y proteínas C y S (que son anticoagulantes naturales en el cuerpo humano), así como una herencia genética. mutación del factor V de Leiden de la coagulación sanguínea
- terapia del síndrome antifosfolípido (también conocido como síndrome anticardiolipina). El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida caracterizada por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. La enfermedad es más común en mujeres que en hombres. en su cursoexiste una trombosis vascular y complicaciones obstétricas en forma de abortos espontáneos recurrentes y dificultades para mantener el embarazo.
Anticoagulantes: contraindicaciones
Los medicamentos que inhiben la coagulación de la sangre deben tomarse bajo estricta supervisión médica. Hay 2 grupos de contraindicaciones, absolutas y relativas, que deben ser tenidas en cuenta por un médico antes de recetar e iniciar la terapia.
Contraindicaciones absolutas
- hemorragia activa clínicamente significativa
- sangrado intracraneal reciente
- sangrado subaracnoideo espontáneo o traumático
- diátesis hemorrágica, congénita o adquirida
- hipersensibilidad al fármaco
Contraindicaciones relativas
- enfermedades gastrointestinales asociadas con un alto riesgo de sangrado (especialmente úlceras pépticas del duodeno y estómago) y síntomas de sangrado gastrointestinal
- hipertensión portal sintomática
- insuficiencia hepática avanzada e insuficiencia renal
- hipertensión mal controlada (>200/110mmHg)
- tumor cerebral
- condición inmediatamente después de la cirugía en el cerebro, la médula espinal y los ojos
- disección aórtica
- hasta 24 horas después de la cirugía, biopsia de órgano o punción arterial
- punción lumbar diagnóstica o terapéutica (dentro de las 24h)
- retinopatía diabética
- pericarditis aguda
- Trombocitopenia inmune dependiente de heparina (TIH)
- embarazo (¡los inhibidores orales de la vitamina K son teratogénicos!)
Mecanismo (cascada) de coagulación sanguínea
El proceso de coagulación de la sangre tiene lugar como resultado de la activación de las plaquetas (bajo la influencia de la estimulación de varios receptores en su superficie), factores plasmáticos y factores vasculares.
Hay dos mecanismos básicos que inician el proceso de coagulación de la sangre: extravascular e intravascular.
Con la participación de muchos factores de la coagulación, que participan en una serie de reacciones protelíticas en cascada y se transforman de una forma inactiva a una proteasa activa (por ejemplo, factor VIII inactivo en factor VIIIa activo), la protrombina finalmente se convierte en trombina (bajo la influencia del factor activo Xa).
La trombina resultante es una enzima que juega un papel clave en la coagulación de la sangre. Provoca que no solo el fibrinógeno soluble produzca fibrina insoluble (es decir, fibrina) y forme un coágulo, sino que también activa muchos factores de coagulación. La acción de la trombina inhibe endógenaanticoagulante que es la antitrombina.
Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos
Hay muchas formas de clasificar los medicamentos anticoagulantes. Con mayor frecuencia se dividen según la vía de administración (preparados orales, intravenosos y subcutáneos), el mecanismo de acción y el propósito para el que se utilizan.
Hay 4 grupos principales de fármacos que inhiben la coagulación de la sangre: antagonistas de la vitamina K, fármacos que inhiben indirectamente la actividad de la trombina, fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina y fármacos que inhiben directamente la actividad del factor de coagulación Xa.
1. Antagonistas de la vitamina K
Entre los fármacos pertenecientes al grupo de los antagonistas de la vitamina K se distinguen el acenocumarol y la warfarina. Vale la pena mencionar que la warfarina es uno de los anticoagulantes más utilizados por los pacientes en todo el mundo.
- antagonistas de la vitamina K - mecanismo de acción
La vitamina K es necesaria para la síntesis de los factores de coagulación de la sangre en el hígado. Cuando se utilizan antagonistas de la vitamina K, los factores de coagulación de la sangre resultantes (factor II, VII, IX, X y proteínas C y S) no tienen el valor completo y no activan el proceso de coagulación.
- antagonistas de la vitamina K - vía de administración
Tanto el acenocumarol como la warfarina son medicamentos que se administran por vía oral.
- antagonistas de la vitamina K: principales diferencias entre acenocumarol y warfarina
Las diferencias básicas entre acenocumarol y warfarina incluyen el tiempo después del cual las drogas alcanzan su concentración máxima en la sangre (acenocumarol 2-3h, warfarina 1.5h) y su vida media biológica (acenocumarol 8-10h, warfarina 36- 42h) .
- antagonistas de la vitamina K - indicaciones de administración
Los antagonistas de la vitamina K son los fármacos básicos utilizados de forma profiláctica en pacientes con una mayor predisposición a desarrollar tromboembolismo, que padecen fibrilación auricular (profilaxis de la embolia arterial), con válvulas cardíacas artificiales implantadas, así como en la prevención secundaria del infarto de miocardio.
Sin embargo, en el tratamiento de condiciones tromboembólicas, los pacientes reciben inicialmente heparina debido al rápido inicio de acción, y los antagonistas de la vitamina K se usan solo después de unos días como continuación del tratamiento.
- antagonistas de la vitamina K: control de los parámetros de coagulación sanguínea
Las pruebas de laboratorio de sangre frecuentes y el control de los parámetros de coagulación (exactamente el tiempo de protrombina (PT) expresado como INR, la relación normalizada internacional) son muy importantes.(INR, razón normalizada internacional)
Elegir la dosis correcta del medicamento no es una tarea sencilla y requiere un enfoque individual para cada paciente.
Dependiendo de la salud y situación clínica del paciente, el valor de INR recomendado en la prevención y tratamiento de enfermedades trombóticas es de 2-3.
Se recomienda mantener un valor INR más alto (en el rango de 2,5 a 3,5) en pacientes con factores de riesgo de trombosis (p. ej., con válvulas cardiacas artificiales implantadas).
También cabe señalar que la acción de la warfarina se ve modificada por numerosos fármacos y alimentos. Entonces es necesario cambiar la dosis del fármaco, el control frecuente de los parámetros de laboratorio y el control cuidadoso del tiempo de coagulación de la sangre.
Las sustancias que no modifican la acción de la warfarina son el paracetamol, el etanol, las benzodiazepinas, los opioides y la mayoría de los antibióticos.
| FACTORES QUE AFECTAN EL TIEMPO DE PROTROMBINA (es decir, intensifican el efecto anticoagulante de la warfarina, lo que prolonga el tiempo de coagulación de la sangre y aumenta el riesgo de hemorragia) | FACTORES QUE AFECTAN LA REDUCCIÓN DEL TIEMPO DE PROTROMBINA (es decir, reducen el efecto anticoagulante de la warfarina, lo que reduce el tiempo de coagulación de la sangre) |
| Amiodarón | Barbitúricos |
| Diltiazem | Carbamazepina |
| Klofibrat | Colestiramina |
| Metronidazol | Rifampicina |
| Ciprofloxacina | Rybavirina |
| Eritromicina | Mesalazina |
| Fluconazol | Diuréticos (p. ej., clortalidona, espironolactona) |
| Disulfiram | Vitamina K |
| Fenitoína | Anticonceptivos orales |
| Omeprazol | |
| Esteroides anabólicos |
- antagonistas de la vitamina K - efectos secundarios
Las complicaciones observadas en pacientes que usan antagonistas de la vitamina K incluyen sangrado, reacciones alérgicas, molestias gastrointestinales, necrosis de la piel, necrosis cardíaca isquémica, síndrome de los pies morados, pérdida de cabello y priapismo (es decir, erección dolorosa y prolongada del pene).
Cabe recordar que tanto la warfarina como el acenocumarol no deben ser tomados por mujeres embarazadas bajo ningún concepto, ya que presentan efectos teratogénicos. ¡Estos son medicamentos que atraviesan la placenta y pueden causar sangrado en el feto, así como defectos de nacimiento graves relacionados con la estructura de los huesos del bebé!
- antagonistasvitamina K - sobredosis
En el caso de usar demasiado medicamento sin sangrado, generalmente es suficiente reducir la dosis del medicamento o dejar de tomarlo temporalmente.
Sin embargo, en caso de hemorragia, no sólo debe suspenderse el uso del preparado, sino también, en ocasiones, la administración por vía oral o intravenosa de preparados de vitamina K, plasma fresco congelado (rico en factores de coagulación de la sangre), complejo de protrombina concentrados o factor VIIa de coagulación recombinante
2.Medicamentos que inhiben indirectamente la actividad de la trombina
Los anticoagulantes que inhiben la actividad de la trombina incluyen heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux.
A) Heparina no fraccionada
- Heparina no fraccionada - mecanismo de acción
La heparina es un fármaco que actúa aumentando la acción de la antitrombina (es un inhibidor natural de la coagulación que inactiva la trombina y el factor de coagulación Xa). Juntos forman el complejo heparina-antitrombina, que no solo neutraliza el efecto procoagulante de la trombina, sino también otros factores de la coagulación (factor IXa, Xa, XIa y XIIa).
- heparina no fraccionada - vía de administración
La heparina se administra por vía subcutánea, intravenosa o tópica (en forma de ungüentos, geles y cremas). Debido al riesgo de hematoma, no debe administrarse por vía intramuscular.
- heparina no fraccionada - monitorización de los parámetros de coagulación sanguínea
El efecto anticoagulante de la heparina se evalúa sobre la base de los resultados de los análisis de sangre de laboratorio, a saber, el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
El médico selecciona la dosis del fármaco individualmente para cada paciente y en función de su estado clínico. Los valores de referencia de APTT en pacientes que toman heparina deben estar en el rango de 1,5 a 2,5.
- heparina no fraccionada - indicaciones
Debido a su fuerte efecto anticoagulante, la heparina no fraccionada se utiliza para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en arterias y venas durante transfusiones de sangre de reemplazo o plasmaféresis, en terapia de diálisis de riñón artificial, en pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). . intervenciones coronarias percutáneas), así como en la fase aguda del infarto de miocardio.
La heparina en forma de ungüentos y cremas se utiliza para aplicación tópica en caso de tromboflebitissuperficial, en el tratamiento de varices de miembros inferiores y lesiones de partes blandas.
- heparina no fraccionada - efectos secundarios
Las complicaciones observadas en pacientes que utilizan heparina no fraccionada incluyen sangrado, reacciones alérgicas, pérdida de cabello (e incluso alopecia reversible), necrosis de la piel y osteoporosis. Uno de los efectos secundarios de la heparina no fraccionada es la trombocitopenia inducida por heparina (HIT), existen dos tipos de enfermedad:
- HIT tipo 1 se diagnostica en aproximadamente el 15% de los pacientes que toman heparina. Se desarrolla dentro de los primeros 2 a 4 días de uso y se asocia con mayor frecuencia con una ligera disminución en la cantidad de trombocitos en la sangre (menos del 25%). En tal caso, no es necesario suspender el tratamiento anticoagulante con heparina y el recuento de plaquetas se normaliza espontáneamente. No hay secuelas clínicas
- HIT tipo 2 se diagnostica en aproximadamente el 3% de los pacientes que toman heparina y generalmente se desarrolla después de 4 a 10 días de usarla. La enfermedad es causada por anticuerpos contra el factor liberado por las plaquetas. Los agregados de plaquetas que se forman se eliminan rápidamente de la sangre, lo que provoca una trombocitopenia transitoria. La HIT tipo 2, por otro lado, se asocia con un mayor riesgo de trombosis venosa o arterial debido a una mayor formación de trombina. ¡Estas consecuencias se desarrollan en hasta el 30-75% de los pacientes con HIT!
Por esta razón, todos los pacientes que toman heparina deben someterse a un control frecuente de los recuentos de trombocitos (o plaquetas). En caso de HIT, se debe suspender inmediatamente la administración de heparina no fraccionada y se debe iniciar el tratamiento con anticoagulantes, cuyo mecanismo de acción es neutralizar directamente la trombina.
- heparina no fraccionada - contraindicaciones
La heparina no fraccionada no debe utilizarse en pacientes con trombocitopenia post-heparina (TIH) conocida, hipersensibilidad al fármaco, hemorragia activa, trastornos de la coagulación sanguínea (hemofilia, trombocitopenia grave, púrpura), hipertensión grave, hematoma intracraneal, endocarditis infecciosa, tuberculosis activa, enfermedades gastrointestinales con riesgo de sangrado (especialmente úlceras pépticas de estómago y duodeno).
No se debe administrar heparina no fraccionada a personas con insuficiencia renal o hepática, así como a mujeres embarazadas, a menos que esté claramente indicado y el estado de salud del paciente lo permita.
Las personas que toman heparina y se han sometido recientemente a una cirugía deben estar atentas y controlar con frecuencia sus tiempos de coagulacióncirugía (especialmente del sistema nervioso central) o de la vista, biopsia de órganos, así como punción lumbar.
- heparina no fraccionada - sobredosis
En el caso de que se tome demasiado medicamento y se presente sangrado, se debe suspender el uso de la preparación y se debe administrar al paciente un antagonista específico de la heparina no fraccionada, es decir, sulfato de protamina. Se combina con la heparina para formar un complejo que carece de actividad anticoagulante.
B) Heparinas de bajo peso molecular
Las heparinas de bajo peso molecular se encuentran entre los fármacos que inhiben la coagulación de la sangre, que actúan neutralizando el factor Xa. Entre ellos, se encuentran la enoxaparina, la nadroparina y la d alteparina.
- Heparinas de bajo peso molecular - mecanismo de acción
Las heparinas de bajo peso molecular muestran un mecanismo de acción similar al de la heparina no fraccionada, es decir, se unen a la molécula de antitrombina, pero inhiben mucho más el factor Xa e inactivan menos la trombina. Además, las heparinas de bajo peso molecular tienen una acción de mayor duración que las heparinas de bajo peso molecular.
- Heparinas de bajo peso molecular - vía de administración
Las heparinas de bajo peso molecular se administran por vía subcutánea
- Heparinas de bajo peso molecular: control de los parámetros de coagulación sanguínea
En el caso de utilizar heparinas de bajo peso molecular en pacientes con función renal normal, no es necesario el control de los parámetros de coagulación sanguínea ni el ajuste de dosis (excepto en pacientes con insuficiencia renal, obesos con IMC superior a 35 kg/ m² y mujeres embarazadas).
- Heparinas de bajo peso molecular - efectos secundarios
Las complicaciones observadas en pacientes que utilizan heparina de bajo peso molecular incluyen sangrado, trombocitopenia y osteoporosis.
- Heparinas de bajo peso molecular - contraindicaciones
Las heparinas de bajo peso molecular deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal diagnosticada y en personas obesas cuyo peso corporal supere los 150 kg, ya que la dosis del fármaco se determina por kilogramo de peso corporal del paciente.
- Heparinas de bajo peso molecular - sobredosis
Vale la pena señalar que, a diferencia de la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular no son inactivadas de manera eficiente y completa por la protamina.
C) Fondaparinux
- Fondaparinux - mecanismo de acción
Fondaparinux es un medicamento que tiene un mecanismo de acción similar a la heparina de bajo peso molecular.Se une fuerte y específicamente a la antitrombina, lo que resulta en la inactivación efectiva del factor Xa.
- Fondaparinux - vía de administración
Fondaparinux se administra por vía subcutánea una vez al día.
- Fondaparinux - indicaciones
Fondaparinux se utiliza principalmente en la prevención de la trombosis venosa en personas sometidas a cirugía ortopédica (p. ej., artroplastia de cadera o rodilla), prevención y tratamiento de la tromboembolia venosa y en el curso del infarto de miocardio.
- Fondaparinux - sobredosis
Desafortunadamente, no hay ningún agente neutralizante de fondaparinux disponible en este momento, el sulfato de protamina no inhibe sus propiedades anticoagulantes.
3. Inhibidores orales directos del factor Xa
A) Rywaroksaban
Rivaroxabán es un fármaco relativamente nuevo en el mercado farmacéutico.
- Rivaroksaban - mecanismo de acción
El mecanismo de acción de rivaroxabán se basa en la neutralización directa del factor de coagulación Xa, la molécula del fármaco se une al sitio activo del factor Xa y así lo inactiva.
Al inhibir la actividad del factor Xa, impiden la producción de trombina y, por lo tanto, la formación de un coágulo de sangre (cabe destacar que no inhiben la trombina ya producida y activa). También vale la pena señalar que se caracteriza por un inicio y un final rápidos de la acción.
- Rywaroksaban - vía de administración
Vale la pena señalar que este es el primer inhibidor del factor Xa administrado por vía oral, lo que hace que su uso sea muy conveniente para el paciente, pero lamentablemente está asociado con un alto precio del medicamento.
- Rivaroxabán: control de los parámetros de coagulación sanguínea
Cuando se utiliza rivaroxabán a las dosis recomendadas en pacientes con función renal normal, no es necesario controlar los parámetros de coagulación sanguínea ni ajustar la dosis. En personas diagnosticadas con insuficiencia renal, es necesario ajustar la dosis.
- Rywaroksaban - indicaciones
Rivaroxabán se usa en pacientes para prevenir la tromboembolia venosa y sus complicaciones potencialmente mortales (especialmente en personas que se someten a una cirugía ortopédica mayor - reemplazo de cadera o rodilla) así como en personas diagnosticadas con fibrilación auricular. En esta situación, reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda.
- Rivaroxaban - efectos secundarios
Entre los efectos secundarios de rivaroxaban, se destacan la fatiga y la sensacióndificultad para respirar, piel pálida, náuseas y aumento de las transaminasas hepáticas. Vale la pena señalar que el sangrado no es una complicación común observada en pacientes que toman rivaroxabán, pero el riesgo de que ocurra aumenta significativamente con el uso concomitante de otros medicamentos, por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
- Rivaroksabán - sobredosis
Desafortunadamente, actualmente no hay ningún agente disponible para contrarrestar los efectos del rivaroxabán y otros inhibidores orales del factor Xa.
B) Apiksabán
Un fármaco similar al rivaroxabán
4. Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina
Los inhibidores directos de la trombina incluyen hirudina, hirudinas recombinantes (lepirudina y disrudina) y análogos sintéticos (bivalirudina y argatroban).
- Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina - mecanismo de acción
La acción de los inhibidores directos de la trombina se basa en la unión al sitio activo de la trombina, de manera que forman un complejo (no actúan a través de la antitrombina como la heparina fraccionada o las heparinas de bajo peso molecular). La trombina unida pierde sus propiedades anticoagulantes porque no puede unirse al fibrinógeno.
- Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina - vía de administración
La vía de administración de los inhibidores directos de la trombina difiere según el ingrediente activo del fármaco. La lepirudina y la bivalirudina se usan solo por vía parenteral, mientras que el dabigatrán se usa por vía oral.
- Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: control de los parámetros de coagulación de la sangre
El efecto anticoagulante de la hirudina y sus análogos se evalúa sobre la base de los resultados de las pruebas de laboratorio de sangre, a saber, el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). El médico selecciona la dosis del fármaco individualmente para cada paciente y en función de su estado clínico. Cabe mencionar que dabigatrán no requiere monitoreo de parámetros de coagulación sanguínea, por lo que su uso es conveniente y cómodo para los pacientes.
- Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina - indicaciones
Los inhibidores directos de la trombina, especialmente el argatrobán, se utilizan en el tratamiento de la trombocitopenia por heparina (TIH). En cardiología intervencionista, son la terapia anticoagulante durante las intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Además, dabigatrán es un fármaco recomendado que reduce el riesgo de TEV y su enfermedad potencialmente mortal.complicaciones También debe ser utilizado por pacientes con fibrilación auricular para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y la embolia sistémica.
- Fármacos que inhiben directamente la actividad de la trombina: efectos secundarios
Las complicaciones observadas en pacientes que usan inhibidores directos de la trombina incluyen, en primer lugar, sangrado (especialmente del tracto gastrointestinal), así como reacciones anafilácticas potencialmente mortales (principalmente después de lepirudina). Las mujeres embarazadas y lactantes no deben tomar medicamentos de este grupo.
- Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina - contraindicaciones
La lepirudina debe usarse con precaución en pacientes diagnosticados con insuficiencia renal, así como en personas que la hayan tomado antes. Se ha demostrado que aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben lepirudina por vía intravenosa desarrollan anticuerpos contra el complejo lepirudina-trombina, lo que puede potenciar el efecto anticoagulante.
Vale la pena señalar que las enfermedades renales no obligan a cambiar la dosis de argatroban, pero no debe usarse en personas con insuficiencia hepática.
El dabigatrán es un fármaco excretado por los riñones, por lo tanto, en pacientes con insuficiencia renal, el médico debe recordar tener precaución y cambiar la dosis en función de los resultados del análisis de sangre (el médico tiene en cuenta los valores de creatinina aclaramiento y TFG). Dabigatrán está contraindicado en insuficiencia renal o hepática.
- Medicamentos que inhiben directamente la actividad de la trombina - sobredosis
Lamentablemente, por el momento no existe un agente eficaz disponible para neutralizar los efectos de los inhibidores directos de la trombina.