La cirugía prenatal es un campo relativamente nuevo de la medicina. Su propósito es realizar una cirugía en el feto dentro del útero grávido. Dichos tratamientos le salvan la vida o le dan la oportunidad de evitar una discapacidad grave después del nacimiento. Solo hay unos pocos tipos de condiciones médicas y defectos de nacimiento que pueden tratarse con técnicas de cirugía prenatal. La elección de este método de tratamiento requiere un equilibrio entre los beneficios potenciales para el feto y el riesgo de complicaciones cada vez. ¿Cómo se realiza la cirugía intrauterina? ¿En qué casos están indicados? ¿Cuáles son las complicaciones?
La cirugía prenataloLa cirugía fetales una rama relativamente joven de la medicina. Los primeros procedimientos de cirugía prenatal se realizaron en fetos de animales. Permitieron el desarrollo inicial de técnicas quirúrgicas, que luego se utilizaron en el tratamiento de fetos humanos.
La primeracirugía intrauterina exitosafue realizada por el Dr. Michael Harrison en 1981 en California. El procedimiento consistió en la implantación de un catéter especial (el llamado shunt vesico-amniótico) que permitió la salida de orina en un feto con hidronefrosis congénita.
Desde entonces, ha habido un intenso desarrollo y mejora de las técnicas quirúrgicas, lo que permite obtener cada vez mejores resultados y reducir el riesgo de complicaciones.
La lista de enfermedades en las que el uso de la cirugía prenatal se asocia con un mejor pronóstico en relación con iniciar el tratamiento solo después del nacimiento de un hijo también se está ampliando gradualmente.
El desarrollo de la cirugía fetal va de la mano con la mejora continua de los métodos de diagnóstico prenatal. La disponibilidad de mejores y mejores técnicas de imagen del feto permite un diagnóstico temprano y preciso de las enfermedades fetales.
El desarrollo del diagnóstico prenatal permite la introducción paulatina de criterios para distinguir aquellos casos en los que la intervención intrauterina es beneficiosa
Cirugía prenatal: indicaciones de tratamientos
Actualmente, la mayoría de las enfermedades fetales se diagnostican durante los exámenes prenatales. Sin embargo, debe tener en cuenta que solo algunos de ellos pueden y deben ser tratados con técnicas de cirugía prenatal.
Intervenciónel tratamiento intrauterino se lleva a cabo solo cuando da la oportunidad de obtener mejores resultados que la implementación de la terapia posnatal.
¿Qué enfermedades están sujetas a los criterios de inclusión en este tipo de terapia?
- Małowodzie
Muy poco líquido amniótico es una indicación de uno de los procedimientos de cirugía prenatal más simples, el llamado infusión de amnios Consiste en pinchar la cavidad amniótica con una aguja especial y darle una cantidad adecuada de líquido amniótico de reposición.
Esta es una forma relativamente fácil de prevenir los efectos graves del oligohidramnios, como hipoplasia pulmonar (subdesarrollo)
Este procedimiento es solo un tipo de tratamiento sintomático, pero le permite prolongar el embarazo y aumentar las posibilidades del desarrollo adecuado del feto.
- Defectos del tubo neural
Uno de los defectos más comunes en la cirugía prenatal es la hernia meníngea, consecuencia de la espina bífida. En esta condición, la columna no se cierra, dejando la médula espinal expuesta y expuesta al líquido amniótico.
Las consecuencias del defecto son muy graves: incluyen, entre otras hidrocefalia, parálisis, trastornos del sistema nervioso
El cierre de la fisura se realiza tanto sobre el útero abierto como mediante técnicas endoscópicas (ver apartado 3). El pronóstico después de la cirugía depende de la ubicación de la hernia y del grado de daño a la médula espinal. Debe tener en cuenta que, aunque dicha operación reduce los efectos del desarrollo del defecto, no garantiza la recuperación total.
- Defectos cardíacos
La gran mayoría de los defectos cardíacos congénitos requieren cirugía solo después del nacimiento del bebé. Las excepciones para la cirugía prenatal incluyen, pero no se limitan a, defectos de las válvulas, como un estrechamiento grave de la válvula pulmonar o aórtica. La operación consiste en ensancharlos usando stents - diminutos tubos que permiten el flujo de sangre.
- Defectos del sistema urinario
La enfermedad obstructiva del tracto urinario es un trastorno en el que se bloquea el flujo de salida de la orina. Da como resultado retención urinaria en el riñón (hidronefrosis) y oligohidramnios (porque el líquido amniótico se forma a partir de la orina fetal). Un procedimiento quirúrgico que consiste en la implantación de un catéter vesicoamniótico permite que la orina se drene y previene el daño renal.
- Adenomatosis quística congénita de los pulmones
Este defecto de nombre complicado consiste en la formación de grandes quistes en los pulmones, comprimiendo el parénquima normal de los pulmones e inhibiendo su desarrollo fisiológico. El tratamiento intrauterino consiste en la implantación de un catéter (similar al anteriorsubpunto), permitiendo la salida del contenido del quiste hacia la cavidad amniótica. Luego, el pulmón gana espacio adicional, se expande y puede continuar desarrollándose.
- Hernia diafragmática
El desarrollo de una hernia diafragmática hace que los órganos abdominales se desplacen a través de la abertura del diafragma hacia el tórax. Hay presión sobre el corazón, las estructuras mediastínicas y el espacio donde deberían desarrollarse los pulmones está ocupado.
El tratamiento prenatal de este defecto consiste en colocar un globo inflado en la tráquea, que bloquea la salida de líquido en los pulmones. Al detenerlo, los pulmones aumentan de volumen, tienen la oportunidad de "empujar" los órganos abdominales y tienen una mejor oportunidad de desarrollarse adecuadamente.
- Tumores
Las operaciones de extirpación de tumores prenatales se realizan cuando amenazan el buen curso del embarazo o la vida del feto. Esta es una situación relativamente rara.
Entre los tumores operados con mayor frecuencia se encuentran los teratomas sacros. Su rasgo característico es la rica vascularización. La gran cantidad de sangre bombeada hacia los vasos del tumor ejerce una presión adicional sobre el corazón del feto y, en casos extremos, puede provocar una insuficiencia circulatoria. Estos casos requieren la extirpación quirúrgica del tumor.
- Síndrome de la banda amniótica
El síndrome de la banda amniótica supone un riesgo de deformación grave e incluso de amputación de miembros completos o de sus fragmentos distales. Aquí es donde partes de la membrana amniótica envuelven partes del feto. Las técnicas de cirugía prenatal permiten cortar y retirar las bandas mientras permiten que el feto se desarrolle adecuadamente.
- Transfusiones de sangre intrauterina
Donar sangre en la vena umbilical fetal fue uno de los primeros tratamientos prenatales. La principal indicación de transfusión intrauterina fue la enfermedad hemolítica del recién nacido, causada por conflicto serológico.
Los diagnósticos disponibles actualmente y la prevención del conflicto serológico dieron como resultado una reducción en la frecuencia de las transfusiones de sangre intrauterina. Sin embargo, siguen siendo un tratamiento eficaz para la anemia neonatal.
- Equipo sigiloso
Cuando se enumeran las indicaciones para la cirugía prenatal, también se debe mencionar la patología de los embarazos gemelares, denominada síndrome de transfusión de gemelo a gemelo (TTTS).
Esta condición se desarrolla en embarazos unicelulares y consiste en alteraciones en la circulación placentaria. Dan como resultado una fuga excesiva de sangre a uno de los fetos.
El feto "receptor" recibe una gran cantidadvolumen sanguíneo, lo que lo pone en riesgo de desarrollar polihidramnios e insuficiencia cardíaca. El feto que "dona" sangre tiene muy poca.
El uso de la coagulación con láser (cierre) de las conexiones vasculares brinda una posibilidad de curación en aproximadamente el 60% de los casos de ambos fetos, y en más del 80% de al menos uno de ellos.
Cirugía prenatal: el curso y las técnicas de los procedimientos
Existen varias técnicas en el campo de la cirugía prenatal. Cada uno de ellos se caracteriza por un espectro diferente de aplicaciones y un riesgo diferente de complicaciones postoperatorias.
Actualmente, existe una tendencia a abandonar los procedimientos quirúrgicos extensos y aumentar el énfasis en las técnicas de cirugía fetoscópica y mínimamente invasiva. Los procedimientos básicos de cirugía fetal incluyen:
- Cirugía uterina abierta
Los primeros procedimientos de cirugía prenatal se realizaron después de la laparotomía y la histerotomía (corte de la pared abdominal y el útero) de la mujer embarazada.
Después del acceso al feto, se realizó el procedimiento, luego se repuso el líquido amniótico f altante, se suturó el útero y se cerró la pared abdominal. Fue una operación extensa con el riesgo de varias complicaciones importantes. Actualmente, este tipo de procedimiento se realiza cada vez con menos frecuencia y se está reemplazando gradualmente por técnicas menos invasivas.
Los problemas básicos asociados con este tipo de cirugía incluyen un aumento significativo en el riesgo de parto prematuro y la necesidad de realizar una cesárea (tanto durante el posparto como en todos los partos posteriores). Las operaciones que requieren histerotomía se realizan con mayor frecuencia entre las semanas 20 y 30 del embarazo.
- Cirugía fetoscópica
En vista del alcance y el riesgo de complicaciones de los procedimientos uterinos abiertos, se buscaron nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas.
El desarrollo tecnológico hizo posible desarrollar métodos de cirugía fetoscópica, es decir, cirugía endoscópica del feto. Permiten realizar procedimientos con el uso de espéculos especiales insertados en el abdomen de la madre.
El feto se visualiza mediante una combinación de imágenes de cámaras montadas al final de los espéculos y vistas adicionales de la máquina de ultrasonido.
La cirugía fetoscópica está asociada con un menor riesgo de parto prematuro e infección perioperatoria.
También permite que la mujer embarazada se recupere más rápido.
Esta técnica requiere la presencia de personal debidamente cualificado
También debe tener en cuenta que no todos los defectos pueden corregirse mediante endoscopia. Uno de los usos más comunes en la actualidad.cirugía fetoscópica son trastornos de la circulación sanguínea de la placenta (por ejemplo, síndrome de robo - ver punto 2).
- Técnicas de aguja
Los procedimientos menos invasivos son las intervenciones realizadas con aguja, bajo control constante de pruebas de imagen (normalmente ecografía). Esta técnica se utiliza, entre otras. para la recolección o administración de líquido amniótico (amniocentesis/amniocentesis) y para transfusiones de sangre intrauterina.
Cirugía prenatal: ¿y ahora qué?
La cirugía prenatal es la única intervención que permite la recuperación total del feto solo en unos pocos casos. La cirugía intrauterina es mucho más a menudo la primera de muchas etapas del tratamiento.
El objetivo principal de los procedimientos prenatales es permitir la terminación del embarazo y preparar al feto para etapas posteriores de la terapia.
Un buen ejemplo son los defectos del sistema urinario, en los que la implantación prenatal de un catéter vesico-amniótico es una solución temporal, permitiendo el correcto desarrollo de los riñones y evitando complicaciones irreversibles.
La corrección final del defecto anatómico, que es la causa de los trastornos del flujo urinario, se realiza después del nacimiento.
Cirugía prenatal - beneficios vs. riesgos
Las indicaciones de la cirugía prenatal enumeradas en el punto 2 sugieren una amplia gama de su aplicación en diversos tipos de enfermedades congénitas. Sin embargo, debe tener en cuenta que solo una parte de los casos mencionados anteriormente los defectos pueden operarse intrauterinamente.
La decisión de calificar para dicho procedimiento la toma un equipo de especialistas (ginecólogo-obstetra, neonatólogo, genetista, anestesiólogo) en estrecha consulta con la madre del niño.
La prioridad es siempre la seguridad y protección de la salud de la mujer embarazada. Es necesario un análisis de riesgo en profundidad de las posibles complicaciones tanto en los embarazos en curso como en los futuros.
Un problema especial es también la implementación de técnicas de cirugía prenatal en malformaciones juveniles, donde determinar el límite de riesgo aceptable puede ser una decisión muy difícil.
El futuro de la cirugía prenatal
El progresivo desarrollo de la cirugía prenatal genera interrogantes sobre el futuro y el rumbo de su desarrollo. ¿Se realizarán cirugías fetales en algún hospital polaco? ¿Cuáles son las posibilidades de que más y más condiciones y defectos de nacimiento califiquen para dichos procedimientos?
El progreso en términos de equipamiento y tecnología se está produciendo muy rápidamente. Sin embargo, para poder utilizar plenamente este potencial, es necesario realizar desembolsos financieros apropiados y mejorar constantemente las calificaciones del personal médico. También existe la necesidad de investigación clínica de alta calidad que determineestándares para el uso de la cirugía prenatal en grupos específicos de enfermedades
A pesar de los avances tecnológicos, la toma de decisiones sobre el tratamiento prenatal quirúrgico requiere una gran cautela y prudencia. Todavía estamos buscando formas de evitar la complicación más común de estos procedimientos, que es el trabajo de parto prematuro.
Hasta que se desarrollen métodos completamente efectivos para su prevención, el uso de la cirugía prenatal permanecerá (con pocas excepciones) limitado al tratamiento de defectos letales.
Las mayores perspectivas de desarrollo se ven en las técnicas mínimamente invasivas que reducen el riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales.
Sobre el Autor
Krzysztof BialazitaEstudiante de medicina en el Collegium Medicum de Cracovia, entrando poco a poco en el mundo de constantes desafíos del trabajo del médico. Está particularmente interesada en ginecología y obstetricia, pediatría y medicina del estilo de vida. Amante de las lenguas extranjeras, los viajes y el senderismo por la montaña.
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