La homocistinuria es una enfermedad metabólica rara, determinada genéticamente, en la que el metabolismo del aminoácido metionina es anormal. ¿Cuáles son las causas y los síntomas de la homocistinuria? ¿Es posible tratarlo?
La homocistinuriaes una enfermedad genética que se hereda de forma autosómica recesiva y suele estar causada por una mutación en el gen CBS y, con menor frecuencia, por mutaciones en los genes MTHFR, MTR, MTRR , y genes MMADHC.
Esta mutación ocurre con una frecuencia de 1:160.000 nacimientos. La enfermedad afecta a hombres y mujeres por igual. La mayoría de las veces ocurre en Irlanda, Alemania, Noruega, Qatar.
La homocistinuria es la presencia de una deficiencia de cistationina beta-sintasa (mutación en el gen CBS, se han registrado aproximadamente 160 mutaciones diferentes) en el hígado o una alteración en la conversión de homocisteína en metionina (mutaciones en los genes mencionados anteriormente), lo que se traduce en un aumento del nivel de homocisteína en la sangre y en la orina y un aumento en los niveles de metionina. La cistationina es una enzima que interviene en la reacción que convierte la homocisteína en cisteína, con la participación de la piridoxina (vitamina B6).
La acumulación de homocisteína en la sangre es tóxica para los humanos. El epitelio se daña, lo que provoca anomalías en el tejido conjuntivo, el tejido óseo, el sistema nervioso central y los tejidos de los ojos.
Además, hay trastornos de la coagulación, aparecen coágulos de sangre en los vasos, que a menudo conducen a embolia pulmonar, infartos, accidentes cerebrovasculares, etc.
Las personas con homocistinuria tienden a tener deficiencia de ácido fólico y vitamina B 12.
Homocistinuria: síntomas
Los niños con homocistinuria, a pesar del fenotipo normal al nacer, muestran rasgos de retraso en el desarrollo: ganan poco peso, muestran deficiencia en el crecimiento en relación a sus pares, a medida que la enfermedad avanza. La enfermedad es variable, una persona es leve y la otra difícil.
Pueden presentarse síntomas oculares:
- miopía
- subluxación del cristalino
- catarata
- atrofia del nervio óptico
- glaucoma
- desprendimiento de retina
- iris temblorosos
Los síntomas esqueléticos se manifiestan por defectos de postura y anomalías en la estructura del tórax (tórax convexo en forma de embudo), la presencia de osteoporosis, lo que aumenta el riesgo de fracturaspatológico.
Se desarrollan extremidades alargadas, dedos delgados, "en forma de araña", pie hueco, paladar alto, "gótico", articulaciones rígidas con tendencia a las contracciones. Los pacientes tienden a ser delgados, delgados
A menudo hay una discapacidad mental progresiva e incluso la presencia de una enfermedad mental. El nivel de inteligencia y capacidad de aprendizaje varía individualmente dependiendo de la gravedad de la enfermedad.
Puede haber trastornos de la personalidad y del estado de ánimo, así como epilepsia.
Algunos pacientes desarrollan hernias, especialmente inguinales y umbilicales, hígado graso, niveles bajos de factores de coagulación, olor desagradable de la orina, trastornos endocrinos, piel clara y delgada con tendencia a la decoloración, cambios faciales en forma de erupción o apareciendo enrojecimiento, cianosis, anemia, pancreatitis.
La causa de la muerte suele ser complicaciones tromboembólicas resultantes de los cambios descritos anteriormente en el sistema de coagulación (normalmente en la tercera década de la vida)
Hay dos grupos de pacientes con homocistinuria:
- pacientes que respondieron al tratamiento con piridoxina - con un curso más leve; lo más probable es que la enfermedad resulte de una pequeña actividad de la enzima CbS
- no responde al tratamiento con piridoxina - más grave
Homocistinuria: diagnóstico
El diagnóstico de homocistinuria incluye:
- una entrevista detallada (síntomas del niño, antecedentes familiares)
- examen físico del niño (características de la homocistinuria)
- análisis de sangre que analizan el nivel de aminoácidos en sangre y orina, incluyendo homocisteína total y metionina; probar la actividad de la cistationina sintetasa en células y tejidos seleccionados, así como la detección de mutaciones de CBS. Los niveles de cisteína suelen estar bajados
En Polonia, de acuerdo con el actual Programa de Detección de Recién Nacidos, se realizan pruebas de detección de homocistinuria.
- se debe ofrecer asesoramiento genético a la familia de una persona con homocistinuria
- Se debe realizar un diagnóstico diferencial, que debe incluir otras causas de las malformaciones antes mencionadas. La dislocación del cristalino también ocurre en otras enfermedades, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Weill-Marchesani, la hiperlisinemia y la sulfocisteinuria. El síndrome de Marfan siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la homocistinuria, ya que es más similar fenotípicamente
Homocistinuria: tratamiento
Después del diagnóstico de la enfermedad en el recién nacido, se debe implementar una terapia temprana para mantener la capacidad intelectual y prevenir trastornosdesarrollo en un niño. A una edad más avanzada, el tratamiento se basa en la prevención del tromboembolismo y de las complicaciones del lado del órgano.
En el grupo de pacientes que responden bien al tratamiento con vitamina B6 se administran dosis terapéuticas junto con vitamina B12 y ácido fólico
En el segundo grupo, no responde al tratamiento con piridoxina, una dieta limitada con proteína animal y metionina, complementada con cisteína al mismo tiempo. Este régimen de tratamiento se complementa con dosis terapéuticas de piridoxina con vitamina B12 y ácido fólico. Además, se implementa betaína anhidra (Cystadane), que puede reducir los niveles de homocisteína.
El tratamiento tiene como objetivo corregir las anomalías bioquímicas, en particular, mantener los niveles de homocisteína en plasma, por debajo de 11 µmol/L, preferiblemente por debajo de 5 µmol/L. Esto es posible si el tratamiento se inicia temprano, lo que se logra a través de la detección neonatal.
Los defectos derivados del curso de la homocistinuria deben ser tratados adecuadamente, dentro de las especialidades correspondientes.
En el caso del tratamiento quirúrgico, debe tenerse en cuenta el riesgo mucho mayor de complicaciones tromboembólicas tras la anestesia y las cirugías en pacientes con homocistinuria.
El riesgo tromboembólico es alto si el nivel de homocisteína en plasma supera los 50 μmol/L, entonces la anestesia está contraindicada.
Antes de la cirugía planificada, se debe controlar el nivel de homocisteína y factor VII de coagulación en el plasma, y se debe implementar una dieta baja en proteínas y baja en metionina debido a complicaciones tromboembólicas. Se debe considerar la terapia de anticoagulación después de la cirugía. Como el riesgo de trombosis aumenta en mujeres embarazadas que padecen homocistinuria, especialmente en el puerperio, se recomienda la anticoagulación profiláctica en el tercer trimestre y en el puerperio.
La heparina de bajo peso molecular generalmente se administra por vía intravenosa durante las últimas dos semanas del embarazo y las primeras seis semanas después del nacimiento. También se debe considerar administrar dosis bajas de aspirina durante el embarazo.
Homocistinuria materna, no afecta negativamente el desarrollo del niño y no requiere un control más estricto de los niveles de homocisteína en plasma durante el embarazo