El colesterol alto es fácil de subestimar porque no causa ningún síntoma durante mucho tiempo. Podemos vivir con él durante años y no saberlo. Hasta que sea demasiado tarde. Por eso es tan importante evaluar los niveles de colesterol, especialmente LDL, en cada oportunidad posible, dice el prof. dr hab. N. Med. Maciej Banach, cardiólogo, jefe del Departamento de Cardiología Preventiva y Lipidología, Universidad de Medicina de Łódź, presidente de la Sociedad Polaca de Lipidología
Profesor, el colesterol LDL a veces se llama el asesino silencioso de los polacos. ¿Cuánta verdad hay en este dicho?
Desafortunadamente, mucho. Si tenemos en cuenta, por ejemplo, el estudio que publicamos el año pasado, basado en el registro global de Global Burden of Disease, resulta que las enfermedades cardiovasculares son la mayor causa de muerte en el mundo, responsables del 40-50 por ciento. muertes
Las estadísticas muestran que el 75 por ciento. de estas muertes se debieron a enfermedades cardiovasculares de origen aterosclerótico. Hablando de aterosclerosis, vale la pena darse cuenta de que el colesterol es el elemento clave de la placa aterosclerótica. Así que definitivamente es un asesino silencioso, no solo de polacos.
¿Y por qué "silencio"?
Porque puede vivir con niveles muy altos de colesterol LDL durante años y, con el tiempo, no tendrá ningún síntoma que lo sugiera. Por lo tanto, se puede decir que es el factor de enfermedad más insidioso en cardiología. Recuerdo que cuando aún era un médico joven, a menudo decíamos que la hipertensión era un asesino silencioso. En las conversaciones con los pacientes, enfatizamos enfáticamente la necesidad de prestar atención a síntomas específicos como dolor de cabeza, palpitaciones, enrojecimiento facial y malestar general, y les recomendamos que siempre tomen su presión arterial cuando esto suceda.
No existen tales síntomas en el caso del colesterol alto. Y si hay dificultad para respirar, disminución de la tolerancia al ejercicio, dolores en el pecho o dolor en las extremidades asociados con la enfermedad arterial periférica, es una señal de que la aterosclerosis ya está muy avanzada. Por eso es tan importante medir regularmente, en cada oportunidad posible, los niveles de colesterol, especialmente el colesterol LDL, porque es muy predictivo en cuanto a diversas complicaciones de la enfermedad.enfermedad cardiovascular y sus consecuencias.
¿Por qué es tan peligrosa la aterosclerosis?
La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica de las arterias. Cuando las células inflamatorias y el colesterol comienzan a acumularse en sus paredes, la placa comienza a formarse y el flujo de sangre a través de estos vasos se interrumpe cada vez más. Si el paciente no recibe tratamiento, la placa se vuelve más y más gruesa, lo que hace que la arteria se estreche o incluso se cierre, tarde o temprano.
El lugar al que la sangre irriga este vaso es entonces isquémico, lo que puede resultar en infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, isquemia crítica de las extremidades inferiores. Si un joven tiene un infarto que no desarrolla circulación colateral como resultado de la oclusión de la luz del vaso, lo que permitiría un suministro de sangre de reemplazo al órgano en cuestión, puede ser fatal. Por otro lado, en los ancianos, un ataque al corazón a menudo tiene complicaciones graves, por ejemplo, puede conducir a una insuficiencia cardíaca.
En Polonia, ya tenemos casi un millón y medio de personas con insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, en cada etapa, debemos hacer todo lo posible para identificar temprano los trastornos de lípidos y tratarlos temprano, porque si los tratamos adecuadamente, de manera intensiva, reduciendo significativamente el nivel de colesterol LDL, lograremos buenos resultados.
Tenemos la regla de que cuanto menor sea mejor y cuanto antes mejor, es decir, cuanto menor sea la concentración de colesterol LDL y cuanto antes se logre, mayores serán los beneficios. Pero no solo eso: cuanto más tiempo nos quedemos con un fin terapéutico, mejor. Esto puede resultar en una regresión, en otras palabras, una reducción en el volumen de la placa aterosclerótica y la recesión de la aterosclerosis. Los estudios muestran que al menos cinco años con un objetivo terapéutico reduce el riesgo de cualquier evento cardiovascular en un 25%.
A lo largo de los años, el mayor error que cometieron los médicos fue que descuidaron el colesterol LDL elevado en sus pacientes, diciéndoles que no se preocuparan y prescribiéndoles una dieta en lugar de medicación. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, la dieta es ineficaz, porque en muchas personas el nivel de colesterol es tan alto que un estilo de vida saludable, es decir, dieta, ejercicio o pérdida de peso, ya no es suficiente. Entonces, debe comenzar el tratamiento lo antes posible, porque el colesterol alto de larga duración es un factor de riesgo independiente para complicaciones como ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular, muerte cardíaca súbita, isquemia, también puede causar alteraciones del ritmo cardíaco y muchos, de hecho, todas las posibles complicaciones enfermedades del corazón
A veces se dice que el colesterol demasiado alto se ve en las piernas o en la piel. Esteverdad?
Absolutamente. Hay dos tipos de tales cambios. El dolor en las extremidades puede ser de muy diferente naturaleza, mientras que los dolores intensos en las piernas que aparecen durante el ejercicio, la marcha y la llamada claudicación intermitente, es decir, la necesidad de descansar al andar, porque luego el dolor cede, es un síntoma muy característico de la sintomatología. aterosclerosis periférica, a menudo como resultado de colesterol LDL alto.
Dicho dolor nunca debe tomarse a la ligera, ya que puede resultar del estrechamiento gradual de las arterias que suministran sangre a las extremidades inferiores. En tal situación, es necesario un examen de ultrasonido Doppler de las extremidades inferiores, que mostrará si es un síntoma de aterosclerosis o si el dolor está relacionado con la inervación o enfermedades reumáticas. Depósitos de colesterol, los llamados mechones amarillos, también pueden acumularse en la piel, en los párpados, en los tendones interfalángicos de las manos o en los tendones de Aquiles, así como en las rodillas -pero si lo vemos es señal de que el nivel de colesterol LDL es muy alto y es muy, muy largo.
Llegados a este punto, deberíamos pensar inmediatamente que podemos estar ante una hipercolesterolemia familiar, es decir, una enfermedad genéticamente condicionada en la que, si la madre está enferma, uno de cada dos hijos también lo estará - heredándola es porque tanto como el 50 por ciento. oportunidades. Una persona con tales cambios debe consultar a un médico lo antes posible y hacerse pruebas de colesterol. Afortunadamente, hoy en día en la era de las estatinas, observamos cada vez menos esa típica acumulación de colesterol en los tendones o justo debajo de la piel, aunque por supuesto todavía hay pacientes así, especialmente en las ciudades más pequeñas, donde no solo los pacientes no son conscientes de esto, pero a menudo, por desgracia, también los médicos, que los síntomas ignoran. Mientras tanto, estos son síntomas que son muy patognomónicos para la aparición de hipercolesterolemia familiar, en otras palabras, su detección en un paciente suele ser suficiente para hacer un diagnóstico preciso.
Supongamos que un paciente ha realizado pruebas y el resultado muestra que su nivel de colesterol LDL es demasiado alto. ¿Qué pudo haberlo hecho llegar a tal nivel?
Hay dos razones principales. La primera, primaria, está determinada genéticamente, la ya mencionada hipercolesterolemia familiar, cuando un niño nace con un nivel elevado de colesterol LDL y lo tiene durante toda su vida. En este caso, es de gran importancia el diagnóstico precoz y la implementación lo más rápido posible de medidas y tratamientos no farmacológicos, ya que gracias a esto, esa persona tiene la posibilidad de tener una vida normal, larga y evitando todas las complicaciones relacionadas con esta enfermedad. En el curso de la hipercolesterolemia familiarsíntomas como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular aparecen más rápido que en personas sanas, incluso en la década de 2 a 4 de la vida, la cardiopatía isquémica ocurre con mucha más frecuencia que en personas sin esta enfermedad, que puede manifestarse, entre otras cosas, con intolerancia al ejercicio y Dolor de pecho. El riesgo de muerte también es mayor.
La segunda causa del colesterol LDL demasiado alto es secundaria: la mayoría de las veces es una dieta inapropiada y demasiado rica en grasas, a veces también comorbilidades o medicamentos. Sin embargo, por lo general, consumimos demasiadas grasas con los alimentos: el cuerpo no puede metabolizarlas y el exceso se acumula en varios lugares, incluso, lamentablemente, en las arterias y los vasos coronarios, lo que provoca daño endotelial y la formación de placa aterosclerótica.
Entonces, ¿quién debe hacerse análisis de sangre para el colesterol alto? ¿Las personas delgadas también?
En principio, todo el mundo debería hacer este tipo de pruebas, y la forma del cuerpo o el peso no importan aquí. Cualquiera puede sufrir hipercolesterolemia familiar. Nuestras observaciones muestran que las personas sin obesidad ni sobrepeso, sin diabetes u otros factores de riesgo, que practican deporte con regularidad, tienen esta enfermedad con mucha más frecuencia. Es posible que no sepan que están genéticamente predispuestos a tener valores elevados de colesterol LDL. En cuanto a la población general, especialmente las personas mayores de 40 años deben evaluar su nivel de colesterol LDL al menos una vez al año para ver si es necesaria una intervención.
Especialmente que ahora tenemos el programa Prevención 40plus - imperfecto desde el punto de vista del cardiólogo, porque solo se evalúa el colesterol total en las pruebas, pero incluso el resultado de esta prueba puede indicar que es necesario un diagnóstico en profundidad. La cuestión de las pruebas en pacientes con enfermedades cardiovasculares ya diagnosticadas, incluidos aquellos después de un ataque al corazón, se ve diferente. Tras el inicio del tratamiento, se controlan los niveles de colesterol LDL cada 4-6 semanas hasta alcanzar el objetivo terapéutico, y luego cada seis meses.
¿Se puede tratar eficazmente el colesterol LDL alto?
Por supuesto, hay bastantes drogas, y espero que haya más en un momento. Estas son principalmente estatinas. Pero, lamentablemente, no las usamos en las dosis adecuadas: menos del cinco por ciento de los pacientes usan las dosis más altas de estatinas en Polonia, lo cual es un gran error, porque el tratamiento del colesterol LDL demasiado alto no es tan efectivo como podría ser. . Además, ese trato no existe solo en Polonia.
Por lo tanto, en las directrices polacas para el tratamiento de los trastornos de los lípidos, enfatizamos enfáticamente la necesidad de usardosis máximas y óptimas de estatinas toleradas por el paciente. Para lograr el objetivo terapéutico, a los pacientes también se les prescribe ezetimiba, un fármaco muy eficaz, que en un 15-20 por ciento. reduce el nivel de colesterol LDL al inhibir la reabsorción de colesterol de los intestinos y la bilis. También existen medicamentos de nueva generación, incluidos los inhibidores de PCSK9, que inhiben la proteína PCKS9 involucrada en el metabolismo del colesterol y, a su vez, pueden reducir los niveles de colesterol LDL hasta en un 60 por ciento.
El ácido bempedia aparecerá en un momento, que es un profármaco: está inactivo en los músculos y se activa solo en el hígado, lo cual es extremadamente importante desde el punto de vista de los efectos secundarios de la postatina, principalmente relacionados con los músculos. . Este medicamento es efectivo para reducir el colesterol LDL-C hasta en un 20% y es seguro; puede ser extremadamente útil. La terapia triple con ácido bempedia en combinación con una estatina y esimiba puede darnos incluso una reducción del 70 por ciento en el colesterol LDL. A su vez, en el caso de pacientes de riesgo muy alto o extremo, por ejemplo, con hipercolesterolemia familiar o después de un infarto, la terapia triple con estatinas en la dosis más alta, esimiba e inhibidores de PCSK9 puede reducir los niveles de colesterol LDL hasta en un 85%.
Es una posibilidad verdaderamente increíble de terapia efectiva para más del 90 por ciento. pacientes, aunque por supuesto hay casos de hipercolesterolemia familiar homocigota, donde el nivel inicial de colesterol LDL alcanza 500, 600 o 1000 mg/dl y luego usamos a menudo la aféresis de LDL, que es un método mecánico para eliminar las partículas de LDL del suero.
Así que tenemos un grupo realmente grande de medicamentos, aunque debido a las disposiciones de reembolso, lamentablemente no todos los pacientes pueden usarlos, pero luchamos constantemente por ello.
¿Qué pasa con el colesterol LDL demasiado bajo? ¿Él también es peligroso?
no. Los pacientes tratados con triple terapia pueden alcanzar niveles muy bajos de colesterol LDL, el más bajo que he observado en un paciente fue de 8 mg/dL. No hay datos que vinculen valores muy bajos de colesterol LDL con complicaciones a largo plazo. Todos los datos a nuestra disposición indican claramente que el colesterol LDL extremadamente bajo es seguro, no hay progresión de la aterosclerosis ni efectos secundarios.
Ha habido informes en ese momento de que los niveles demasiado bajos de colesterol LDL pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, pero no existe una relación causal comprobada para esta complicación. Existe asociación entre el tratamiento con dosis muy altas de estatinas y nuevos casos de diabetes mellitus, pero beneficio en la reducción de eventos cardiovascularesasociado con el tratamiento con estatinas es cinco veces mayor que el riesgo de nuevos casos de diabetes.
Tampoco hay confirmación de la asociación de las estatinas con trastornos neurocognitivos, que también se discute a menudo. A su vez, para otros trastornos relacionados con las demencias y la enfermedad de Alzheimer, disponemos de muy buenos datos, que confirman que unos valores bajos de colesterol LDL tienen un efecto muy positivo sobre los síntomas asociados a estas enfermedades.
¿Es posible bajar el colesterol sin medicamentos?
El tratamiento de la hipercolesterolemia siempre es un tratamiento combinado, y los métodos no farmacológicos son parte de él, siempre son parte del tratamiento, porque el tratamiento de los trastornos lipídicos siempre es un tratamiento combinado. El resultado final es un cambio de estilo de vida que, en última instancia, puede reducir el colesterol LDL en aproximadamente un 20-25 por ciento. Aquí, lo más importante es una dieta baja en colesterol, baja en grasas, necesariamente bien balanceada, pero no restrictiva, porque las dietas restrictivas utilizadas durante mucho tiempo, excepto en casos raros, son muy perjudiciales para la salud.
La calidad de las grasas es muy importante en la dieta; deben ser principalmente grasas poliinsaturadas. El contenido de ácidos grasos saturados no debe exceder el 7%; cuanto más bajo, mejor. Evite las dietas de moda, porque a menudo son simplemente poco saludables. Una dieta adecuada puede reducir el colesterol hasta en un 12 por ciento. Otra pieza del rompecabezas es el ejercicio regular, que puede reducir el colesterol LDL en aproximadamente un 5-7 por ciento, también reduce los triglicéridos, la inflamación y aumenta el nivel de colesterol HDL "bueno".
La pérdida de peso es un elemento importante del cambio de estilo, que es extremadamente importante en el tratamiento de los trastornos de los lípidos. Seguir estas recomendaciones terapéuticas puede reducir los niveles de colesterol LDL en un 20-25%, es decir, si el resultado de la prueba es de alrededor de 140 mg/dL y el objetivo terapéutico es de 115 mg/dL, existe la posibilidad de que con cambiar su estilo de vida sea suficiente. Desafortunadamente, la reducción de LDL sin medicamentos solo tiene éxito en uno de cada cinco pacientes, ya que solo uno de cada cinco sigue estos cambios en el estilo de vida. Esto es especialmente cierto para las personas de 30, 40 y 50 años que se sienten saludables y que el LDL elevado no significa mucho para ellos. Entonces es necesario incluir medicamentos o nutracéuticos, según la situación y el riesgo cardiovascular.
Finalmente, no puedo evitar hacer esta pregunta: ¿mantequilla o margarina?
La discusión sobre este tema lleva años. La mantequilla definitivamente es mejor porque la margarina es un producto procesado. Pero a la hora de elegir mantequilla, leamos las etiquetas. Elijamos un producto, wque son la menor cantidad posible de ácidos grasos saturados y la mayor cantidad posible de ácidos grasos poliinsaturados.
Profe. dr hab. N. Med. Maciej Banach, especialista en el campo de la cardiología y la lipidología
Jefe del Departamento de Cardiología Preventiva y Lipidología, Universidad Médica de Lodz, fundador y presidente de la Sociedad Polaca de Lipidología, secretario general de la Sociedad Europea para la Investigación de la Aterosclerosis (EAS), fundador y presidente de International Lipid Expert Panel, fundador del Grupo de colaboración de metanálisis de lípidos y presión arterial (LBPMC), un grupo de más de 150 expertos mundiales cuyo objetivo es estudiar los temas más importantes en el campo de los trastornos de los lípidos, la hipertensión, la nutrición y el riesgo cardiovascular.