Hay métodos modernos para tratar el cáncer de pulmón de células no pequeñas en Polonia. A pesar de esto, la tasa de supervivencia de los pacientes, especialmente aquellos con una forma localmente avanzada e inoperable de esta enfermedad, sigue siendo demasiado baja. Mientras tanto, hasta siete de cada 10 de estos pacientes podrían vivir más tiempo si fueran tratados de acuerdo con los estándares actuales. Hablamos con el prof. dr hab. N. Med. Jacek Fijuth, presidente de la Sociedad Polaca de Radioterapia Oncológica
Profesor, el diagnóstico de "cáncer de pulmón" suena como una sentencia para muchas personas. ¿Cuánto tiempo viven los pacientes en promedio después del diagnóstico?
Prof. Jacek Fijuth:Desafortunadamente, el cáncer de pulmón se asocia con un mal pronóstico, principalmente porque se diagnostica demasiado tarde. Hasta un tercio de los pacientes tienen la tercera etapa de avance clínico, es decir, la lesión es inoperable. En 2013, solo el 10 por ciento. los pacientes en la tercera etapa de avance han sobrevivido durante cinco años desde el diagnóstico, por lo que este es un resultado muy malo. En el primer y segundo estadio de avance, donde la lesión puede ser operatoria, la supervivencia depende de muchos factores clínicos, principalmente del avance local, la resección completa, la afectación ganglionar y la necesidad de tratamiento adyuvante. En general, la supervivencia del cáncer de pulmón en Polonia ha mejorado algo, pero los datos de 2013 son el punto de referencia. Es un cáncer de diagnóstico tardío y hasta ahora ha sido difícil obtener resultados satisfactorios en el tratamiento.
¿Quién se enferma con más frecuencia, hombres o mujeres? ¿Y el número de personas enfermas está disminuyendo o aumentando?
Actualmente, en el caso de ambos sexos juntos, es el cáncer más común en Polonia y en el mundo. Y aunque la incidencia de este cáncer es ligeramente menor en los hombres, lamentablemente está aumentando en las mujeres. En Polonia, tenemos alrededor de 22,5 mil. nuevos casos cada año. Se prevé que en 2025 sean 23,5 mil pacientes anuales con tendencia al alza. Vale la pena recalcar que en el caso de ambos sexos, también es la causa más común de muerte. Así que todo habla por sí mismo: el cáncer más común, la causa más común de muerte, los malos resultados del tratamiento. Así que hay algo que temer. El problema es que este tumor está enen su forma inicial, es prácticamente asintomática y los síntomas, si aparecen, pueden parecerse a los de otras enfermedades más banales. Solo en su forma avanzada produce síntomas típicos como inflamación crónica, neumonía recurrente, dificultad para respirar, tos o hemoptisis.
¿Cuál es el diagnóstico de este cáncer?
Cualquier persona que tenga síntomas relacionados con los pulmones debe ver a un médico general, quien debe derivar a dicho paciente a un neumólogo, es decir, un especialista que se ocupa del tratamiento de enfermedades pulmonares. La mayoría de los pacientes con cáncer son diagnosticados en departamentos pulmonares, donde también se determina la etapa del cáncer. Aquí es donde se debe hacer el diagnóstico.
Como parte del diagnóstico, se realizan una serie de pruebas, incluida la broncoscopia y el examen microscópico para confirmar que estamos ante un cáncer. Después de realizar un conjunto completo de pruebas de diagnóstico, se debe realizar una consulta multidisciplinaria, en la que se debe tomar una decisión sobre qué forma de tratamiento será adecuada para el paciente. A dicho consejo debe asistir un neumólogo que también tenga conocimientos en el campo del tratamiento farmacológico del cáncer, así como un cirujano torácico y un oncólogo radioterapeuta.
Bueno, desafortunadamente eso no sucede a menudo. La decisión de iniciar la quimioterapia en un paciente en tercera etapa, por ejemplo, generalmente la toma el médico tratante. El tratamiento comienza en un departamento pulmonar, y el paciente recibe cuatro, a veces seis cursos de tratamiento, y solo después del final de la quimioterapia, el paciente es transferido a un centro estrictamente oncológico.
En Polonia, solo unos pocos centros tienen departamentos multidisciplinarios, clínicas de neumología y oncología. Un ejemplo es el Centro de Oncología de Varsovia, donde existen clínicas de órganos, donde dicho diagnóstico y cualificación para el tratamiento es completo y adecuado.
Vale la pena recordar que el cáncer de pulmón es en realidad dos grupos de cánceres que se tratan de manera diferente. El primer grupo es el cáncer de pulmón de células pequeñas, donde la quimioterapia se utiliza principalmente y la radioterapia tiene una importancia complementaria. El segundo grupo es el cáncer de pulmón de células no pequeñas, que representa el 80-85 por ciento. todos los casos
¿Cuáles son las opciones de tratamiento actuales para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas?
En las formas quirúrgicas, es decir, en la primera y segunda etapa, donde estas lesiones pueden extirparse, donde los ganglios mediastínicos no están afectados y las estructuras mediastínicas no han sido infiltradas, se realiza la resección quirúrgica. Luego, dependiendo de la situación, se da un tratamiento adyuvante, generalmente quimioterapia. En unoen el tercer caso, el tumor no se puede operar. Este grupo de pacientes es muy diverso, con tumores primarios más o menos avanzados, lesiones ganglionares más o menos avanzadas, donde el tumor está localmente avanzado pero no ha traspasado el borde torácico, y no hay metástasis a distancia.
La gran mayoría de estos pacientes en Polonia son tratados de manera inconsistente con los estándares, es decir, el tratamiento comienza con quimioterapia y luego se deriva al paciente para radioterapia. Este régimen de tratamiento se conoce como tratamiento secuencial. Esta estrategia de tratamiento reemplazó a la radioterapia independiente hace varios años. Sin embargo, desde el punto de vista de los estándares actuales, este es un enfoque erróneo.
Ya en 2010 se publicó un metaanálisis que demostraba que la radioquimioterapia simultánea, cuando se administran varias tandas de tratamiento químico durante seis semanas de radioterapia, es mucho más beneficiosa para el paciente en comparación con el tratamiento secuencial. Basta con combinar estos dos métodos, y se traduce en una mejora de la supervivencia global. Y es en las recomendaciones americanas, europeas y recientemente también polacas que se considera un estándar de conducta.
También hay pacientes cuya enfermedad se diagnostica en la cuarta etapa como enfermedad metastásica, con metástasis a distancia. Hasta hace poco, la forma básica de tratamiento aquí era la quimioterapia. En este momento, hay varios programas de medicamentos disponibles, también en Polonia, que permiten aplicar, dependiendo del perfil molecular, tratamiento dirigido molecularmente o inmunoterapia.
¿Por qué no se trata a los pacientes de acuerdo con las normas?
Esto se debe a varios factores. El gran problema es que los casos de muchos pacientes no se discuten en consejos multidisciplinarios, lo cual es una base absoluta en oncología. Después de determinar el estadio de avance, un grupo de al menos estos tres especialistas en tratamiento farmacológico, radioterapia y cirugía debe discutir el caso y decidir el curso de acción adecuado. Mientras tanto, estos consejos no se realizan o son limitados en número, el radioterapeuta a menudo no tiene influencia en el procedimiento.
Un cierto porcentaje de pacientes en la tercera etapa de avance después del tratamiento químico podrían ser operados, pero esto requiere una consulta inicial de un cirujano torácico. Desafortunadamente, muchas veces este tratamiento comienza con quimioterapia con la intención de que sea posible realizar una cirugía, pero resulta que este procedimiento, a pesar de la quimioterapia, era y es imposible de realizar, y esto cierra el camino a los modernos.tratamiento de consolidación con inmunoterapia
Hace varios años, se lanzó un estudio multicéntrico llamado PACIFIC, en el que participaron varios cientos de pacientes. Sus resultados muestran que gracias al uso de radioquimioterapia concurrente con inmunoterapia de consolidación, el porcentaje de pacientes que sobreviven 5 años aumentó al 43%. contra el 36 por ciento tras radioquimioterapia, sin tratamiento de consolidación. Pero tanto en el mundo como en Polonia, el programa de medicamentos requiere que los pacientes calificados para dicho tratamiento reciban radioquimioterapia simultánea. El tratamiento secuencial cierra el camino a la inmunoterapia, es decir, a este tratamiento moderno, que es un estándar absoluto en todo el mundo en los Estados Unidos, Japón, Canadá y en toda Europa Occidental.
Nuestras recomendaciones también dicen que el paciente debe someterse a radioquimioterapia simultánea, pero lamentablemente la realidad dista mucho de ser la ideal, ya que para unos 2.000 pacientes -estas son estimaciones basadas en los datos de un consultor nacional en el campo de la oncología clínica- que serían elegibles para radioterapia y quimioterapia, después de seleccionar a los pacientes que cumplan con estos criterios, alrededor de 1.000 pacientes al año deberían recibir radioquimioterapia simultánea, y alrededor de 300 pacientes, es decir, menos de 1/3 de los pacientes.
¿Y las otras razones?
Primero, la radioquimioterapia dura seis semanas, y si el paciente requiere hospitalización (y estos pacientes a menudo tienen enfermedades pulmonares superpuestas, como asma, EPOC, insuficiencia circulatoria y fibrosis pulmonar), no hay forma de que el NHF pague por transporte de un paciente pulmonar a una unidad de radioterapia. La regulación de la NHF favorece el tratamiento combinado realizado en un centro, es más caro. Sin embargo, no existe una regulación que premie la radioquimioterapia estandarizada si se realiza en dos centros diferentes. En vista de tales barreras, los centros pulmonares no están interesados en subsidiar este tratamiento, por ejemplo en la forma de cubrir los costos de transporte durante varias semanas.
De todos modos, el diagnóstico en sí, que incluye una serie de procedimientos diferentes, a menudo tiene un precio por debajo o al borde de los costos propios de estas pruebas.
Otro problema es la resistencia psicológica debido al hecho de que la radioquimioterapia tiene un pequeño defecto en forma de reacción a la radiación del esófago, que atraviesa el mediastino. En unos pocos o una docena de pacientes, una reacción de radiación intensa del esófago puede ser un problema. Esta reacción se asocia con dolor y dificultad para tragar y es común en la comunidad de oncólogos y neumólogos que la radioquimioterapia simultánea es demasiado tóxica.
ZLamento decir que a pesar de que los líderes de la comunidad médica están tratando de promover este método de tratamiento, porque se traduce en una supervivencia mucho mejor de los pacientes y abre el camino a la inmunoterapia, que es un gran avance en todo, hay Todavía los conocimientos sobre la eficacia de este tratamiento y los beneficios derivados del mismo son insuficientes, nos encontramos constantemente con barreras administrativas que dificultan la cooperación entre centros o las reticencias al propio método derivadas de un excesivo miedo a la toxicidad.
En muchos centros, los médicos también toman el camino más fácil, porque los pacientes pueden requerir cuidados más intensivos y más costosos. Es importante destacar que, desde el punto de vista técnico, en todas las unidades de radioterapia de Polonia es posible realizar radioquimioterapia moderna, lo que permite reducir significativamente la toxicidad esofágica. No debería haber problema con esto, pero solo 1/3 de los pacientes reciben este tratamiento.
Señor profesor, ¿qué se debe cambiar, entonces, para que todo enfermo reciba el tratamiento correcto? ¿La Red Nacional de Oncología mejorará algo en este sentido?
La educación constante es absolutamente necesaria, especialmente en el campo de la biología molecular, los métodos diagnósticos y terapéuticos, así como una estrecha cooperación multidisciplinaria en el campo de los métodos de tratamiento modernos para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.
También espero que la Red Nacional de Oncología cambie mucho en este sentido. Este es un nuevo concepto del funcionamiento de los centros de oncología, en cierto sentido jerárquico. La herramienta para evaluar la corrección del funcionamiento de esta red son las llamadas medidas, es decir, los parámetros mediante los cuales se evalúa el funcionamiento de los centros oncológicos desde varios ángulos.
Uno de esos parámetros es el uso de radioquimioterapia simultánea en la indicación adecuada. Si el centro no utiliza dicho tratamiento, la información al respecto aparecerá en el informe, porque los centros deberán informar el tiempo de diagnóstico de los pacientes, la integridad de los diagnósticos realizados, la integridad de la consulta multidisciplinar y el tratamiento utilizado, y si se aplicó correctamente a los pacientes a los que se les realizó un diagnóstico de determinada unidad organizativa, así como cuál fue la eficacia de este tratamiento, su toxicidad y qué seguridad.
Este concepto no es del agrado de todos, pero la red disciplinará mucho a los centros. Para los involucrados en el cuidado de la salud, esto significará mucho más trabajo, pero en beneficio de los enfermos. Y en realidad, es para todos nosotros, porque, lamentablemente, el cáncer es una enfermedad de la civilización, por lo que debemos pensar que nosolo para las personas que están enfermas ahora, pero también para las que enfermarán en el futuro.
PROFE. DR HAB.N.MED. JACEK FIJUTH
Presidente de la Sociedad Polaca de Radioterapia Oncológica, jefe del Departamento de Radioterapia de la Universidad Médica de Lodz y del Departamento de Telerradioterapia del Centro Regional de Oncología y Hematología de Lodz, miembro del Comité de Física Médica, Radiobiología e Image Diagnostics de la Academia Polaca de Ciencias, miembro del Consejo Científico del Instituto Nacional de Oncología. Profesor académico, coautor de más de 150 publicaciones científicas y directrices polacas para el tratamiento combinado en el campo de los cánceres del sistema nervioso central, sistema urinario y digestivo. Uno de los autores del informe "Radioquimioterapia simultánea en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, inoperable".