La hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) es una anemia hemolítica muy rara causada por una estructura defectuosa de los glóbulos rojos. La enfermedad tiene varios síntomas característicos, pero el diagnóstico siempre es muy difícil. Descubra cuándo sospechar una hemoglobinuria paroxística nocturna y qué complicaciones potencialmente mortales puede tener esta enfermedad.

Hemoglobinuria paroxística nocturna( PNH ,Síndrome de Marchiafava-Michelie , ing. hemoglobinuria paroxística nocturna ) pertenece a un grupo de enfermedades denominadas anemia hemolítica. Es una enfermedad adquirida, por lo general se presenta en personas jóvenes, alrededor de los 30 años de edad. Es una enfermedad muy rara, sus síntomas y complicaciones pueden presentarse en muchas otras condiciones, por lo que el diagnóstico es muy difícil.

Es un grupo grande y diverso de enfermedades en las que los glóbulos rojos - eritrocitos - se destruyen y descomponen demasiado rápido, por lo general este proceso es tan intenso que hay una deficiencia - anemia.

Un síntoma de la PNH es la aparición de dolencias después del factor desencadenante, que pueden ser difíciles de percibir, por ejemplo, el sueño o una infección. Los síntomas son debilidad, ictericia y las complicaciones son trombosis, generalmente en una localización atípica.

La anemia hemolítica puede ser congénita o adquirida, y la causa de la descomposición son defectos de las células sanguíneas o factores extracelulares, sean o no dependientes del sistema inmunitario.

La hemoglobinuria paroxística nocturna pertenece al grupo de las anemias hemolíticas no inmunes adquiridas y está causada por una estructura anormal de la membrana celular, y más específicamente de las proteínas de la membrana de los eritrocitos.

El daño a los glóbulos rojos se produce durante la activación del sistema del complemento, que es uno de los mecanismos inmunitarios no específicos responsables de inactivar y destruir patógenos, así como de apoyar su fagocitosis, es decir, la absorción.

Desafortunadamente, en el punto de activación, el complemento actúa sobre todas las células, y si están sanas, tienen sistemas para protegerse contra sus efectos. Los eritrocitos dañados, sin embargo, no tienen una defensa eficaz y se producen debido a la actividad del complemento.citólisis, es decir, la descomposición de las células sanguíneas.

La hemoglobinuria paroxística nocturna es recidivante, esto se debe a que en personas con circunstancias normales el proceso de formación, metabolismo y producción de células sanguíneas es estable y equilibrado, lamentablemente, este delicado equilibrio se altera de vez en cuando, lo que se traduce en la aparición de un ataque de hemólisis .

Debe recordarse que esta enfermedad puede conducir a muchas enfermedades crónicas y condiciones potencialmente mortales, incluido el síndrome de Buddha-Chiari, insuficiencia renal y trombosis de las venas cerebrales. Los diagnósticos iniciales se pueden realizar con la ayuda de pruebas de laboratorio básicas, pero nunca permiten hacer un diagnóstico, y se necesitan pruebas muy especializadas para un diagnóstico confiable.

Lamentablemente, el tratamiento es difícil y rara vez eficaz, la supervivencia a los 5 años desde el diagnóstico se estima en aproximadamente un 35% y la mortalidad no está relacionada con la enfermedad en sí, sino con sus complicaciones. El fármaco más eficaz es el eculizumab, pero debido a sus graves efectos secundarios, la f alta de respuesta en algunos pacientes y su elevado coste, su disponibilidad es limitada.

  • ¿Por qué se producen recaídas y descomposición de las células sanguíneas por la noche?

El nombre de la enfermedad indica que las células sanguíneas se dañan y se descomponen durante la noche mientras se duerme, pero esta no es la única vez que ocurre este proceso.

Una convulsión también puede ser causada por una infección, estrés, ejercicio, ciertos medicamentos o incluso el embarazo. Todas estas situaciones conducen a una disminución del pH sanguíneo de diferentes formas, en el caso del sueño, la respiración suele ser más lenta, y en ocasiones también a la apnea, lo que a su vez conduce a la retención de dióxido de carbono en el organismo, lo que hace descender el pH.

Entonces los eritrocitos se vuelven más susceptibles al daño del complemento y se intensifica el proceso de degradación. Como resultado, la hemoglobina se libera de las células sanguíneas dañadas. Si las cantidades son lo suficientemente grandes como para que el metabolismo del hígado no sea lo suficientemente eficiente para descomponerla, la hemoglobina se excreta sin cambios a través de los riñones en la orina. Esto tiene muchas consecuencias, como se describe a continuación.

Existen 3 tipos de hemoglobinuria paroxística nocturna, que se distinguen midiendo la actividad de la colinesterasa (una enzima presente en el plasma).

Síntomas de la hemoglobinuria paroxística nocturna

Ocasionalmente, la hemoglobinuria paroxística nocturna permanece asintomática, especialmente cuando la hemólisis es leve y ha estado ocurriendo durante muchos años, por lo que puede estar enfermo sin saberlo durante mucho tiempo.

Los síntomas comienzan a notarse una vez que el nivella hemoglobina cae por debajo de cierto nivel (generalmente 8 g / dl), o cuando la anemia se desarrolla muy rápidamente.

Luego están los síntomas comunes a muchos tipos de anemia: debilidad y fatiga, que a menudo impiden el funcionamiento normal, además, incapacidad para concentrarse, dolores de cabeza, mareos y, a veces, también dificultad para respirar.

Uno de los síntomas principales y más evidentes es la ictericia. Ocurre como resultado del aumento de la destrucción de glóbulos rojos y es un indicador de eliminación insuficiente de sus productos de degradación. Además, en un examen médico, no es raro encontrar latidos rápidos del corazón (taquicardia), así como agrandamiento del hígado y agrandamiento del bazo.

El reconocimiento de los síntomas descritos anteriormente plantea la sospecha de anemia, pero requiere confirmación de laboratorio.

Cierto grupo de síntomas es característico de la hemoglobinuria paroxística nocturna y facilita el diagnóstico de esta enfermedad. Estos incluyen:

  • color oscuro de la orina por la mañana
  • a veces también leucopenia y trombocitopenia en pruebas de laboratorio (disminución del número de glóbulos blancos y plaquetas, respectivamente).

La hemoglobinuria paroxística nocturna también se manifiesta con alteración de la función del músculo liso, lo que provoca dolor abdominal, trastornos de la deglución y disfunción eréctil. Desafortunadamente, esta enfermedad está asociada con muchas complicaciones.

Los efectos de la hemoglobinuria paroxística nocturna

Las complicaciones de la hemoglobinuria paroxística nocturna son las crisis hemolíticas y aplásicas, que se caracterizan por un empeoramiento repentino de la enfermedad causado por la descomposición de las células sanguíneas.

Los síntomas mencionados anteriormente se unen con

  • fiebre
  • escalofríos
  • a menudo pérdida del conocimiento
  • y los productos de descomposición de las células sanguíneas pueden dañar los riñones y causar insuficiencia renal aguda

Por esta razón, las personas con enfermedad renal crónica también tienen más probabilidades de padecer enfermedad renal crónica, porque cada vez que una persona pasa orina oscura, sus riñones están expuestos a la hemoglobina que los daña.

Otra complicación muy peligrosa de la PNH es la anemia aplásica, que provoca pancitopenia, es decir, una deficiencia no solo de eritrocitos, sino también de leucocitos y trombocitos.

Este proceso se produce cuando en estos glóbulos también se produce un daño en la membrana similar al de los glóbulos rojos, la deficiencia de glóbulos blancos conduce a una tendencia a la infección y a una infección grave, mientras que las plaquetas tienen tendencia al sangrado y dificultad para detener el sangrado.

Otra complicación peligrosaLa hemoglobinuria paroxística nocturna es propensa a coágulos de sangre y émbolos, surgen en lugares menos típicos: en las venas hepáticas (el llamado síndrome de Buddha-Chiari), las venas del cerebro, así como la vena porta, la vena mesentérica y la venas de la piel

Estos coágulos provocan daño hepático, estasis de sangre en el cerebro y necrosis de la piel, respectivamente. La PNH rara vez contribuye al tromboembolismo venoso típico: trombosis venosa de las extremidades inferiores y embolismo pulmonar, que, sin embargo, pueden poner en peligro la vida.

Típica, pero mucho más grave, es la formación de coágulos sanguíneos y obstrucciones en las arterias, lo que a su vez puede provocar accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos.

Los cálculos biliares son una condición menos peligrosa. La bilis que se produce normalmente contiene bilirrubina, una sustancia que se produce a partir de la descomposición de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos. En el curso de la hemoglobinuria paroxística nocturna, el exceso de sus metabolitos provoca la formación de una cantidad anormalmente grande de bilirrubina, lo que puede provocar la formación de cálculos en la vesícula biliar y, por lo tanto, cólico biliar y, posteriormente, inflamación de la vejiga.

Otra complicación de la PNH es la hipertensión pulmonar, que se caracteriza por dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio y la causa es el aumento de la presión arterial en las arterias pulmonares, a veces es una complicación de la embolia pulmonar.

En el curso de la HPN, también se observa una deficiencia de ácido fólico, como resultado del aumento de la demanda asociado con la hemopatía intensa.

Esta deficiencia, a su vez, puede agravar la anemia y sus síntomas, ya que la f alta de un sustrato para la producción de eritrocitos perjudica el proceso de producción de los mismos.

La hemosiderosis secundaria, es decir, la acumulación de hemosiderina, que es un transportador de hierro, en los macrófagos y otras células de varios órganos, incluido el hígado, también puede ser consecuencia de la hemoglobinuria paroxística nocturna, sin afectar la función del órgano.

¿De quién se debe sospechar que tiene hemoglobinuria paroxística nocturna?

Se cree que se debe iniciar un diagnóstico detallado de esta enfermedad en personas con:

• hemoglobinuria
• marcadores de hemólisis intravascular (ruptura de células sanguíneas en los vasos) - aumento de reticulocitos y LDH, disminución de haptoglobina
• tromboembolismo, especialmente en localización inusual • trastornos de la deglución y dolor abdominal

Investigación en hemoglobinuria paroxística nocturna y complicaciones

La prueba de laboratorio básica ante la sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna es el hemograma periférico, que muestra una reducción en el número de glóbulos rojos (RBC) y de hemoglobina (hgb).

Esto es todola llamada anemia normocítica normocrómica, es decir, los eritrocitos tienen el tamaño y el color correctos, pero hay muy pocos, desafortunadamente este es un resultado muy inespecífico, lo que significa que tal desviación de la norma puede ocurrir en muchas otras enfermedades. Como expresión de la intensa formación de nuevas células sanguíneas, aumenta el número de reticulocitos, formas de glóbulos rojos juveniles.

Si la enfermedad desarrolla anemia aplásica y pancitopenia, los niveles de leucocitos (WBC) y plaquetas (PLT) también descienden.

Además, los niveles de LDH, o lactato deshidrogenasa, suelen estar elevados, una enzima que se encuentra en todas las células sanguíneas y que se libera cuando se produce daño celular. La actividad de la haptoglobina, por otro lado, disminuye como un indicador de la capacidad de la proteína para capturar la hemoglobina libre.

La haptoglobina es un portador de un pigmento sanguíneo, cuando los eritrocitos se descomponen, la hemoglobina liberada es capturada por este transportador: cuanto más hemoglobina se une a la haptoglobina, menor es su actividad.

También hay un aumento en la concentración de bilirrubina en la sangre, es decir, el componente de la bilis que es un producto del metabolismo de la hemoglobina.

Entre las pruebas muy especializadas, se realiza la citometría de flujo, en la que se mide la expresión de proteínas relacionadas con el glicosilfosfatidilinositol (CD55 y CD 59) en granulocitos y eritrocitos, su ausencia indica una excesiva sensibilidad de las células al complemento y confirma la diagnóstico.

Otras pruebas especializadas son: la prueba de Ham y la prueba de sacarosa, en las que las células sanguíneas de los pacientes se descomponen en ácido y sacarosa, respectivamente.

En el diagnóstico de PNH, una prueba general de orina es útil, como se mencionó, la orina de la mañana suele ser oscura y el análisis también muestra la presencia de hemoglobina.

En algunos casos, también es necesaria una biopsia de médula ósea, con mayor frecuencia para descartar otras enfermedades hematológicas graves.

El diagnóstico de complicaciones incluye pruebas de laboratorio y de imagen: la ecografía abdominal es necesaria para valorar la presencia de cálculos biliares, la ecografía Doppler permite confirmar la sospecha de trombosis de miembros inferiores, y la tomografía computarizada para sospechar embolia pulmonar.

En el caso de los dos últimos, también es necesario determinar los Dímeros D en suero. La morfología de la sangre periférica también permite identificar una posible deficiencia de ácido fólico: en este caso, el hemograma está alterado, no hay anemia normocítica normocrómica típica de HPN, anemia macrocítica normocrómica, que puede ser confusa y dificultar el diagnóstico.

Tratamiento del paroxismohemoglobinuria nocturna

El tratamiento es complicado y por lo general no muy efectivo. En primer lugar, se controlan los síntomas más molestos y se tratan las posibles complicaciones de la enfermedad, así como la profilaxis de su aparición, por ejemplo, anticoagulantes en caso de coágulos de sangre, a veces también se utilizan de forma profiláctica.

Además, el ácido fólico se utiliza a largo plazo para proporcionar un sustrato para la producción de nuevas células sanguíneas y prevenir el desarrollo de una posible deficiencia. En caso de deficiencia, también se toman preparados de hierro. En el caso de anemia muy severa, es necesario transfundir glóbulos rojos.

El tratamiento específico es principalmente eculizumab, es decir, un anticuerpo monoclonal que actúa inmunosupresor - bloqueando el sistema del complemento, lamentablemente, el uso de este medicamento tiene consecuencias graves - un riesgo mucho mayor de infecciones graves (especialmente infecciones bacterianas y meningocócicas).

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Desafortunadamente, una cura eficaz solo es posible después de un trasplante de médula ósea.

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Cardiología