La documentación médica, conservada en formato electrónico o en papel, se compone de documentación individual y colectiva.
Al hablar y escribir sobre documentación, vale la pena recordar:
1) documentación individual - relativa a pacientes individuales que utilizan los servicios de salud;
2) Documentación colectiva - referida a todos los pacientes o grupos específicos de pacientes que utilizan los servicios de salud
Cabe señalar que la documentación individual incluye:
1) documentación interna individual - destinada a las necesidades de la entidad prestadora de servicios de salud
2) documentación individual externa - destinada a las necesidades de un paciente usuario de los servicios de salud prestados por la entidad
Documentación individual interna
En la documentación individual interna se asienta la expedición de la documentación individual externa o se adjuntan copias de la misma. Cada página de la documentación individual conservada en papel está marcada con al menos el nombre y apellido del paciente. En el caso de realizar una impresión a partir de documentación individual conservada en formato electrónico, cada página de la impresión se marca con al menos el nombre y apellido del paciente.
Si no es posible establecer la identidad del paciente, se marca la documentación con "NN", indicando el motivo y circunstancias que impiden la identificación. La documentación individual interna incluye copias de la documentación presentada por el paciente o la información contenida en ella es importante para el diagnóstico, tratamiento o proceso de enfermería. Un documento incluido en la documentación interna individual no puede ser eliminado de la misma.
El proveedor de atención médica proporciona la documentación médica
1) entidades prestadoras de servicios de salud, si esta documentación es necesaria para asegurar la continuidad de los servicios de salud;
2) las autoridades públicas, la Caja Nacional de Salud, los órganos de autogobierno de las profesiones médicas y los consultores nacionales y provinciales, en la medida necesaria para el desempeño de sus funciones, en particular de control y vigilancia;
3) autoridades de pensiones de invalidez y equipos para adjudicación de invalidez, wrelación con los procedimientos llevados a cabo por ellos;
4) entidades que mantienen registros de servicios médicos, en la medida necesaria para mantener los registros;
5) compañías de seguros, con el consentimiento del paciente;
La entidad prestadora de servicios de salud conserva los registros médicos por un período de 20 años a partir del final del año calendario en el que se realizó el último registro, con excepción de:
1) registros médicos en caso de muerte de un paciente como resultado de lesiones corporales o envenenamiento, que se almacena durante 30 años a partir del final del año calendario en que ocurrió la muerte;
2) Fotografías de rayos X almacenadas fuera de la documentación médica del paciente, las cuales se conservan por un período de 10 años, contados a partir del final del año calendario en que se tomó la fotografía;
3) remisiones para exámenes u órdenes médicas, que se conservan por un período de 5 años contados a partir del final del año calendario en que se prestó el servicio objeto de la remisión u orden;
4) Registros médicos de niños menores de 2 años, que se conservan por un período de 22 años.
Transcurridos los plazos de conservación, la entidad prestadora de servicios de salud destruye la documentación médica de forma que impida la identificación del paciente al que se refiere.
Después de la expiración de los períodos de almacenamiento, las disposiciones emitidas de conformidad con el art. 5 seg. 2 y 2b de esta ley.
Luego, los materiales de archivo se ponen a disposición de las unidades organizativas y los ciudadanos (p. ej., miembros de la familia de la persona cuyos registros médicos se han archivado) y con fines científicos, culturales, tecnológicos y económicos. Proporcionar acceso a materiales de archivo para las necesidades anteriores es gratuito.
Fundamento jurídico:
Ley de 14 de julio de 1983 sobre los archivos y los recursos archivísticos nacionales (Boletín Oficial de 2011, núm. 123, art. 698 y núm. 171, art. 1016), Ley de 6 de noviembre de 2008 sobre los derechos de los pacientes y el Defensor de los Derechos del Paciente (Journal of Laws of 2012, item 159 enmendado)