La reumatología ocupa el tercer lugar en el ranking de los campos médicos de más rápido crecimiento en Polonia, justo después de la oncología y la cardiología. Desafortunadamente, esto a menudo no se traduce en la calidad de la atención médica. Hablamos con el prof. dr hab. con Piotr Głuszko
La reumatología se está desarrollando; este es un hecho difícil de negar. Pero, ¿se traduce esto en una mejor atención a los enfermos? Los pacientes se quejan de las dificultades para acceder a los especialistas y las limitadas posibilidades de utilizar tratamientos modernos. ¿Cuál es nuestra realidad reumatológica? Hablamos con el prof. dr hab. Med. Piotr Głuszko del Instituto Nacional de Geriatría, Reumatología y Rehabilitación profe. Eleonora Reicher en Varsovia
- Muchos años de investigación en el campo de la inmunología y la biología molecular se han traducido en nuevas opciones de tratamiento para las enfermedades reumáticas.
Prof. Piotr Głuszko:Es verdad. Se han hecho progresos durante la última docena de años y gracias a esto, hemos podido tratar a los enfermos cada vez con mayor eficacia. No sólo han aparecido nuevos fármacos, sino también nuevos y más perfectos métodos de diagnóstico de enfermedades reumatológicas.
Además, las enfermedades reumáticas han sido señaladas como un gran problema social. Y aunque todavía no podemos curarlos, sabemos cómo podemos retrasar su progreso. También podemos mejorar mucho la calidad de vida de los pacientes, siempre que el paciente reciba rápidamente un tratamiento eficaz y moderno.
Desafortunadamente, el acceso a dicho tratamiento sigue siendo limitado debido a los altos costos de la terapia y las restricciones de reembolso.
- Pero también f altan reumatólogos. Lo practican 1.510 personas, de las cuales 1/3 son especialistas mayores de 60 años
En mi opinión, el problema no es la f alta de especialistas. Es principalmente un problema de los contratos firmados por las clínicas de reumatología con el Fondo Nacional de Salud. Según los mapas de necesidades de salud, tenemos alrededor de 700 clínicas de reumatología para adultos en Polonia. Este no es un número impresionante, pero mucho más importante es lo que un médico en una clínica promedio puede hacer por el paciente, qué pruebas ordenar y cómo guiar el diagnóstico. Y las posibilidades en este sentido son pequeñas.
No es el médico quien decide si ordena, por ejemplo, 10pruebas que le permitirán hacer un diagnóstico rápidamente, pero un contrato y tipo de visita, durante el cual solo puede solicitar, por ejemplo, 4 pruebas.
De acuerdo con las reglas elaboradas por los funcionarios, los diagnósticos reumatológicos deben ser escalonados en el tiempo.
Una visita a un reumatólogo suele durar seis meses y, en algunas partes del país, incluso un año, por lo que no se trata de un diagnóstico correctamente realizado. Permítanme aclararlo: no es un tratamiento, es pretender que estamos ayudando a una persona enferma.
En reumatología, especialmente en las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, se necesita un diagnóstico rápido, porque solo así se puede detener de forma efectiva el progreso de la enfermedad. El grupo de pruebas que debe ordenar un reumatólogo es grande. Algunos son costosos, pero sin exagerar. No exceden nuestras capacidades presupuestarias.
Pero lo peor es que los tomadores de decisiones olvidan que las enfermedades reumáticas -como las enfermedades cardiológicas u oncológicas- amenazan la vida, la salud y, sobre todo, pueden provocar una discapacidad más rápido que otras enfermedades.
- El informe "El estado de la atención reumatológica en Polonia", preparado en la Universidad Lazarski, muestra que anualmente, debido a enfermedades reumáticas, aprox. la gente va a pensión de invalidez, y el número de hospitalizaciones por este motivo es del 18%.
Creo que esto es subestimado. Los datos proporcionados por el Instituto de Seguridad Social (ZUS) muestran que por enfermedades del aparato locomotor se emite el mayor número de bajas por enfermedad
Además, no se menciona el ausentismo, especialmente el presentismo, es decir, estar en el trabajo a pesar de estar enfermo. Esta es una situación en la que una persona enferma viene a trabajar, pero debido a su discapacidad ampliamente conocida, es decir, dolor crónico, rigidez en las articulaciones, depresión, etc., no cumple con sus funciones correctamente. El empleado está en el trabajo pero actúa de manera ineficiente, por lo que, de hecho, genera pérdidas.
Nos gustaría que nuestros procedimientos de diagnóstico y tratamiento, tanto en el caso de enfermedades reumáticas inflamatorias como degenerativas, garantizaran el mantenimiento de la forma física durante el mayor tiempo posible, una vida con cierta comodidad y que ni siquiera los jóvenes tuvieran que continuar una pensión de invalidez
- ¿Y esto no es así ahora?
Teniendo en cuenta el estado de los conocimientos médicos y el acceso a los medicamentos, podemos garantizar el mantenimiento a largo plazo de la forma física, conducir a la remisión de la enfermedad… Pero a menudo no es así, porque el sistema de atención reumatológica en nuestro país tiene limitaciones.
- Usted mencionó que el tiempo de espera para una cita con un reumatólogo es de seis meses o incluso más. ¿Por qué sucede esto, si el número de especialistas es suficiente para atender a los enfermos?
Esta es una pregunta para el Fondo Nacional de Salud. El médico puede ver un cierto número de pacientes por día, eso es una vez. En segundo lugar, las largas filas están estrechamente relacionadas con la cantidad de dinero que se gasta en el funcionamiento de las clínicas especializadas. Y el tercer problema: las posibilidades de la clínica en sí: cuántos médicos están empleados, cuál es el monto del contrato con el Fondo Nacional de Salud, pero también si la clínica puede realizar las pruebas necesarias no dentro de 3, sino dentro de una visita.
No entro en las reglas de liquidación de la clínica, porque es un sistema complicado y debería cambiarse para que el médico tenga más libertad al ordenar exámenes. No existe tal libertad en la actualidad. ¿Cómo está? Emite una derivación al hospital y espera que el paciente llegue allí y reciba un diagnóstico adecuado. Pero la hospitalización es otro costo que se puede evitar.
Volveré a los mapas de necesidades de salud en reumatología. Lamento que no estén cuidadosamente analizados, porque los mapas muestran no solo las necesidades de los enfermos, sino también la forma de cuidarlos. Si un paciente con enfermedad reumática inflamatoria puede ingresar al menos 3 veces al año, probablemente su atención sea la correcta. Pero los mapas muestran que en la mayoría de las provincias solo hay 2 visitas al año.
Esto no garantiza el manejo adecuado del paciente. Una visita es un verdadero desastre. La mayoría de los pacientes del reumatólogo son personas con cambios degenerativos o no inflamatorios. A nivel nacional, hay más de 10 millones de pacientes que podrían y deberían ser tratados por cirujanos ortopédicos o rehabilitadores médicos. El papel de un reumatólogo debe ser solo diagnosticar la enfermedad e indicar la forma de tratamiento posterior.
Esto no se puede decir. Creo que muchos más de 5 millones de personas toman analgésicos con regularidad. Los analgésicos están fácilmente disponibles. Una persona que sufre de dolor quiere deshacerse de él. Es natural.
El curso de las enfermedades reumáticas implica dolor crónico, pero también rigidez articular, limitaciones de movimiento que dificultan el funcionamiento diario y una discapacidad específica. Esto no quiere decir que se descuide el dolor en reumatología. Pero la base para combatirlo es el tratamiento correcto de la enfermedad subyacente con los medicamentos modificadores de la enfermedad disponibles.
Sin embargo, no debemos olvidar que, como todas las demás drogas, estas drogas tienen efectos secundarios. Y el truco está en darle al paciente una dosis segura, es decir, una que ayude con la enfermedad y no la perjudique. A veces es muchodifícil. Si queremos combatir eficazmente la AR o el lupus, podemos exponer al paciente a efectos secundarios, es decir, hacerle daño.
Las personas con AR tienen 6 veces más probabilidades de desarrollar diabetes que las personas sanas. Así que vale la pena prestar atención a lo que pones en el plato.
Pero una cosa más es importante. El dolor acompaña a muchas enfermedades. Está presente en oncología, traumatología, ortopedia, pero -sin menospreciar nada- no es un dolor que acompañe al paciente la mitad de su vida. Además de la reumatología, puede permitirse el uso de analgésicos fuertes, ya que el tiempo de administración es corto. En pacientes reumáticos, esto no se puede hacer porque el dolor los ha acompañado durante décadas. Es por eso que limitamos el uso de analgésicos, especialmente medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, para minimizar el daño.
La base del tratamiento del dolor en las enfermedades reumatológicas es la administración de fármacos modificadores de la enfermedad, cuyo uso conduce a la remisión de la enfermedad. Y entonces el dolor es mucho menor o desaparece por completo. El manejo del dolor en las enfermedades reumáticas también es un problema grave porque el acceso a las clínicas del dolor es limitado.
- El metotrexato es el tratamiento de referencia, pero los pacientes tienen grandes esperanzas en el tratamiento biológico.
Es verdad. Los pacientes temen erróneamente al metotrexato. Es un fármaco bueno, probado y seguro. La mala prensa de este fármaco se debe a que, por supuesto en dosis superiores a las de reumatología, también se utiliza en oncología. Hay más de estos medicamentos, incluidos los biológicos, por ejemplo, los que se usaban anteriormente en hematología oncológica.
Los pacientes deben comprender que hay que pagar un precio por un tratamiento adecuado. No todos toleran las drogas por igual. Pueden presentarse náuseas, pérdida del apetito. Entonces estamos buscando otro fármaco eficaz. Además, debe tener en cuenta que el tratamiento de las enfermedades reumáticas es un tratamiento crónico. Sucede que los efectos de la droga en el cuerpo se agotan y la enfermedad se sale de control.
¿Qué pasa con los medicamentos biológicos? Esta es de hecho una nueva era en reumatología. Sin embargo, lo que quiero enfatizar, estos no son medicamentos para todos los pacientes, y su efectividad no es del 100%. Seamos claros: solo el 30% de los pacientes tienen remisión después de usar medicamentos biológicos. Estos medicamentos tienen efectos secundarios, por ejemplo, reducen significativamente la resistencia del cuerpo. También existen contraindicaciones para el uso de estos medicamentos.
Más información: TRATAMIENTO BIOLÓGICO: indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios
La elección de la terapia es una cosa. Es más importante calificar o descalificar rápidamente a los pacientespara tratamiento biológico. Retrasar esta decisión conduce a un peor pronóstico. Sabemos que los mejores efectos terapéuticos se logran introduciendo fármacos biológicos en las primeras etapas de la enfermedad.
Nuestros pacientes ingresan tardíamente al tratamiento biológico, debido a que la normativa de reembolso obliga a incluirlos cuando el paciente se encuentra en peores condiciones, con alta actividad de la enfermedad. Después de 10 años de sufrir, por ejemplo, AR, incluso el tratamiento biológico no será lo suficientemente efectivo, porque los cambios en las articulaciones no se pueden revertir. Aprox. 15 mil la gente está en el sistema que reembolsa el tratamiento biológico, y en mi opinión, debería haber al menos el doble de ellos.
- ¿Qué pasa con la rehabilitación, cuyo acceso es muy limitado?
La rehabilitación es la base del tratamiento. En enfermedades inflamatorias, especialmente en las etapas agudas, no siempre se recomienda la rehabilitación. Cuando el paciente entra en remisión, debe someterse a rehabilitación constante.
Pero la mayoría de los fisioterapeutas y fisioterapeutas no están preparados para tratar con pacientes que padecen enfermedades reumáticas inflamatorias. Hay pocos de ellos en Polonia. Y en muchos lugares no hay especialistas en reumorehabilitación, es decir, personas que puedan cuidar una mano o un pie reumatoide. También es imposible tratar eficazmente la EA sin rehabilitación. Aquí, las técnicas de rehabilitación se utilizan incluso en la fase aguda de la enfermedad, porque el movimiento reduce el dolor. En resumen, hay mucho que hacer aquí.
- ¿Qué opina de las dietas utilizadas en las enfermedades reumatoides?
No hay dietas que puedan curar la artritis reumatoide o el lupus. Soy muy crítico con tales garantías. La excepción es la gota, que se sabe que a menudo es provocada por una dieta deficiente.
En el caso de cambios degenerativos, cuando una persona con sobrepeso pone 30-40 kg adicionales en las articulaciones, la dieta es muy necesaria para aliviar el cuerpo. Debemos comer de todo pero con moderación. Por supuesto, no debes comer nada que sea dañino para ti.
Los pacientes con enfermedades reumatoides inflamatorias no suelen tener sobrepeso. A menudo carecen de apetito, y la inflamación que se produce en su cuerpo y las citocinas secretadas elevan la temperatura corporal y aceleran el metabolismo. Pero no hay que olvidar que algunos fármacos, como los glucocorticosteroides, favorecen la obesidad porque aumentan el apetito y alteran el metabolismo.
Es importante que el paciente sepa que no ganará peso por la píldora en sí, sino por lo que va a comer. Lo mejor es limitar la ingesta de hidratos de carbono y, sobre todo, azúcares.
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