El asma es una enfermedad respiratoria cada vez más común. El número de pacientes crece sistemáticamente, pero al mismo tiempo, gracias al progreso de la ciencia, cada vez hay más opciones para el tratamiento eficaz de la enfermedad. Uno de ellos, sumamente valioso para pacientes con la forma más grave de la enfermedad, el asma grave, es el tratamiento biológico.
La Organización Mundial de la Salud estima que el número de personas que padecen asma es de más de 235 millones. Alrededor de 400.000 mueren anualmente a causa de ella. El mayor número de casos, que afecta aproximadamente al 20% de la población, ocurre en países desarrollados, incl. Gran Bretaña, Australia, Suecia, Finlandia y el más bajo (1%) entre los inuit y los japoneses. Alrededor de 4 millones de personas padecen enfermedades en Polonia. El 11% son niños de 6 a 14 años y alrededor del 9-10% de la población son adultos. Sin embargo, estas estadísticas son solo estimaciones, ya que muchos casos de la enfermedad permanecen sin diagnosticar.
El asma se presenta en varias formas que los expertos llaman fenotipos. La forma más grave de asma es el asma grave que, según las estadísticas, afecta al 3,7% de la población asmática. El asma grave muy a menudo impide el funcionamiento normal debido a las frecuentes exacerbaciones y hospitalizaciones. Es una carga grave para el sistema de atención de la salud y las familias de los pacientes.
Hablamos conprof. extra dr hab. N. Med. Maciej Kupczykdel Departamento de Enfermedades Internas, Asma y Alergia, Universidad de Medicina de Lodz, presidente electo de la Sociedad Polaca de Alergología.
- Según epidemiólogos en Polonia, hasta 15.000 personas podrían calificar para el tratamiento biológico del asma grave. gente. Actualmente, solo alrededor de 1 mil son tratados de esta manera. pacientes ¿Por qué sucede esto?
Prof. Maciej Kupczyk:Ciertamente podríamos tratar a más pacientes que hoy, pero el número limitado de pacientes que reciben terapias biológicas está influenciado por varios aspectos. En primer lugar, los criterios para la inclusión en el programa terapéutico en Polonia son un poco más estrictos de lo previsto en las características del medicamento, es decir, las recomendaciones para qué grupo de pacientes está destinado el medicamento.
En segundo lugar, debemos recordar los aspectos logísticos, porque las terapias son realizadas por centros especializados seleccionados que no estánrepartidos uniformemente por todo el país. Esta es una buena regla, porque estos centros cuentan con instalaciones de diagnóstico apropiadas y experiencia en el diagnóstico, diferenciación y manejo de personas gravemente enfermas. Pero la ubicación de los centros en ciudades académicas dificulta que muchos pacientes lleguen a ellos para la administración de la próxima dosis del fármaco.
Otro problema es el escaso reconocimiento del asma grave. Desafortunadamente, todavía se acepta ampliamente que el paciente tiene exacerbaciones frecuentes de la enfermedad, que debe tomar periódicamente esteroides sistémicos, es decir, esteroides orales.
Mientras tanto, de acuerdo con las últimas recomendaciones globales de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) con respecto al tratamiento del asma, en la quinta etapa del tratamiento, es decir, en casos de asma grave, el paciente debe ser derivado a un especialista centro, donde los médicos considerarán iniciar un tratamiento biológico. Pero no siempre es así, por lo que ciertamente hay un grupo de pacientes que aún no ha sido derivado a tratamiento biológico. Todavía estamos buscando a estos pacientes y estamos tratando de introducirles un tratamiento biológico.
Y la última razón del acceso limitado al tratamiento biológico - económico. Los programas terapéuticos suponen una pesada carga económica para los centros especializados. En general, los programas están subfinanciados por el pagador. Hay centros que pueden atender a unos pocos o a una docena de pacientes, pero ahí terminan sus posibilidades económicas.
Además, muchas instalaciones carecen de personal para supervisar y tratar a los pacientes con asma grave. Los pacientes con asma grave necesitan mucha atención y cuidados por parte del personal médico, y esto f alta constantemente, porque los hospitales no tienen dinero para contratar más empleados.
- Hasta ahora, el programa de medicamentos obligaba a los pacientes con asma grave a visitar los hospitales con frecuencia. Dependiendo del fármaco administrado, el paciente acudiría al hospital cada dos semanas o una vez al mes. El 1 de noviembre, el Ministerio de Salud introdujo un cambio que permite la dispensación de medicamentos biológicos durante 3 meses para autoadministración en el hogar.
M.K.:Las visitas menos frecuentes al hospital ciertamente beneficiarán a los pacientes. Sin embargo, el personal médico todavía está agobiado por los llamados informes Pero no reducirán las obligaciones que resultan de la necesidad de monitorear constantemente el curso del tratamiento y monitorear las posibles complicaciones de la enfermedad en sí.
La autoadministración del medicamento es una cosa, pero la supervisión del tratamiento requiere la participación de médicos, enfermeras y personal de apoyo. También vale la pena recordar que mucho depende de la especificidad del medicamento administrado. Se encuentran entre los medicamentos biológicos.aquellos que tienen un programa de administración amigable para el paciente, por ejemplo, cada dos meses. Esto reduce el número de visitas necesarias a un centro especializado, pero no resuelve todos los problemas.
- ¿Cuál es la esencia del tratamiento biológico?
M.K.:La terapia biológica es un método de tratamiento muy moderno que utiliza anticuerpos monoclonales. Se crean en laboratorios y se dirigen a los mecanismos inmunitarios que subyacen en el desarrollo de las formas más graves de asma.
Veamos el asma alérgica grave. El mediador que determina el desarrollo de la enfermedad es el anticuerpo IgE. Si reconocemos este fenotipo de asma, podemos utilizar el anticuerpo monoclonal omalizumab, que actuará contra la IgE. Esto significa que detendremos al principal culpable de la enfermedad.
Si se trata de asma eosinofílica (asma grave), existen muchos fármacos disponibles que inhiben la inflamación de las vías respiratorias dependiente de la IL-5. Sabemos que la IL-5 contribuye al desarrollo de inflamación severa en las vías respiratorias. Así que damos fármacos que inhiben estos mediadores, gracias a ellos se extingue la inflamación.
- ¿El tratamiento biológico está destinado únicamente a pacientes con asma grave o también puede ser utilizado por pacientes con EPOC?
M.K.:La medicina moderna tiene docenas de medicamentos biológicos que se utilizan en muchos campos. Como parte de los programas terapéuticos, se administran medicamentos biológicos a pacientes oncológicos.
Hay programas para dermatología o alergología, por ejemplo, en casos de urticaria espontánea, dermatitis atópica. Los biólogos y reumatólogos también utilizan fármacos biológicos.
Cuando se trata de la EPOC, no hay ningún fármaco biológico registrado en el mundo para el tratamiento de esta enfermedad. El desarrollo de la enfermedad está influenciado principalmente por el tabaquismo, pero no por los anticuerpos monoclonales.
- El asma grave es una enfermedad que a menudo priva al paciente de la independencia y hace que el paciente deje de estudiar o trabajar. ¿Cambia el tratamiento biológico el destino de los pacientes?
M.K.:El asma bronquial grave es extremadamente estresante para el paciente, su familia y también para el sistema de salud. Los costos directos e indirectos son extremadamente altos, lo que, afortunadamente, está recibiendo cada vez más atención. Para decirlo un poco poéticamente, el tratamiento biológico es mágico.
Por supuesto, para que esta sea la base, es necesario calificar adecuadamente al paciente para el tratamiento, es decir, reconocer los mecanismos que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Para no cometer un error y seleccionar individualmente el medicamento parase fenotipa al paciente, es decir, se busca un factor que determine el desarrollo de la enfermedad. Esto requiere equipo especializado, conocimiento y experiencia de especialistas.
Cuando elegimos el medicamento adecuado, la salud de la mayoría de nuestros pacientes mejora espectacularmente. Se reduce el número de síntomas molestos durante el día y la noche, y mejora la tolerancia al esfuerzo físico. Una persona enferma puede hacer deporte, volver al trabajo o estudiar. Puede funcionar como una persona sana. Y lo más importante: disminuye el número de exacerbaciones de la enfermedad, así como el número de hospitalizaciones, visitas médicas no planificadas y servicios médicos de emergencia.
Desde mi punto de vista, es extremadamente importante que el paciente tenga que usar menos a menudo el tratamiento de emergencia, es decir, el uso frecuente de esteroides sistémicos. Son buenos medicamentos, pero su uso prolongado conlleva un riesgo de complicaciones importantes.
Se puede desarrollar el síndrome de Cushing, cuyos síntomas incluyen obesidad en el tronco, cara hinchada con párpados hinchados, estrías rosadas en la piel. El uso prolongado de esteroides sistémicos promueve la osteoporosis, el tromboembolismo y las sobreinfecciones bacterianas. Al elegir el tratamiento biológico adecuado, podemos proteger a los pacientes contra tales complicaciones, o al menos reducir el riesgo de que ocurran.
- Dijiste que el tratamiento biológico es mágico. ¿También tiene un lado oscuro?
M.K.:Aparte de algunas dificultades logísticas para llegar a los pacientes en centros especializados, especialmente cuando el régimen de tratamiento consiste en administrar el medicamento cada dos semanas, no observamos síntomas adversos significativos de tratamiento biológico. Esto se debe al gran cuidado que se pone en el desarrollo y producción de medicamentos biológicos, que por lo tanto son muy seguros.
Sí, hay casos aislados de reacción alérgica generalizada. Pero solo unos pocos casos de efectos secundarios se describen en la literatura mundial. Esto no quiere decir que a la hora de administrar fármacos biológicos confiemos plenamente en la creencia de que son seguros. Después de administrar la primera dosis, observamos a cada paciente durante dos horas. Observamos las siguientes dosis durante media hora
La única desventaja de la terapia biológica para el paciente es la necesidad de llegar regularmente al hospital. Los médicos estarán agobiados por la burocracia y los llamados informes Pagador de altos costos médicos. Pero a la larga vale la pena de todos modos, ya que se reduce el gasto en hospitalizaciones frecuentes y costosas, visitas de ambulancia y, finalmente, los costos de licencia por enfermedad y beneficios.
- ¿Durante cuánto tiempo se aplica el tratamiento biológico?
M.K.:La duración del tratamiento biológico depende de la forma de la enfermedad. El factor decisivo en el asma es la edad del paciente. Los pediatras que se ocupan del tratamiento del asma grave en niños, en muchos casos observan la desaparición completa de los síntomas de la enfermedad, lo que, sin embargo, no siempre significa una recuperación completa del asma.
En los adultos que tienen una enfermedad persistente, alergia o asma, las cosas varían. Algunos pacientes toman productos biológicos durante dos años. Después de este período, los discontinuamos y observamos el estado de salud. También hay un grupo de pacientes que necesitan un tratamiento más prolongado, posiblemente incluso crónico.
- En adultos, ¿las comorbilidades afectan el curso del tratamiento?
M.K.:A diferencia de la EPOC, las comorbilidades tienen menor importancia en el curso del asma. Esto se debe, entre otras cosas, a del hecho de que, en general, el asma es una enfermedad de gente joven.
El asma suele comenzar en la niñez y continúa durante toda la vida. La edad media de nuestros pacientes es de 40-60 años. Son personas libres de múltiples enfermedades. Por supuesto, la obesidad debe considerarse una enfermedad comórbida, que en el caso del asma y otras enfermedades respiratorias es un factor muy agravante.
- El tratamiento estándar del asma incluye esteroides inhalados, broncodilatadores y esteroides sistémicos durante las exacerbaciones. ¿El tratamiento biológico suspende estos grupos de fármacos?
MK:No. No es así. Un paciente con asma grave suele tomar esteroides inhalados y un broncodilatador. La inclusión en el programa terapéutico no está asociada a la suspensión de los medicamentos básicos. Deben tomarse regularmente.
En algunos pacientes es posible reducir significativamente las dosis de los medicamentos que se toman, pero lo más importante en la terapia biológica es que podemos reducir la dosis de los esteroides sistémicos que, como dije, tienen muchos efectos secundarios. efectos.
Los esteroides inhalados no representan tal amenaza. Los pacientes con asma grave los utilizan de forma crónica, sin riesgo de complicaciones. Es importante destacar que los esteroides inhalados se administran en dosis varias docenas de veces más pequeñas que los esteroides sistémicos. La administración segura de esteroides inhalados no depende del principio activo, sino del tipo de inhalador. Los inhaladores modernos tienen una mejor deposición, es decir, permiten que el fármaco se administre en el tracto respiratorio inferior.
- El tratamiento biológico en Polonia está disponible como parte del programa de tratamiento farmacológico para el asma grave que se lleva a cabo en centros altamente especializados. Hay alrededor de 50 de ellos en Polonia. Lo que perteneceque hacer para entrar al programa?
M.K.:En primer lugar, debe saber que existen tales opciones para tratar el asma grave en Polonia. Aquí es donde se inclina la educación del paciente, así como los médicos de atención primaria. Para calificar para el tratamiento biológico, debe ser diagnosticado con asma grave no controlada. La condición administrativa es una remisión del médico tratante.
- El asma grave se trata en Polonia de acuerdo con los estándares mundiales, aunque el número de pacientes en programas terapéuticos aún no es impresionante. ¿Qué herramientas en la lucha contra el asma grave aún esperan a los especialistas?
M.K.:Estamos esperando nuevos medicamentos modernos, incluidos los modernos medicamentos inhalados con propiedades anticolinérgicas. Están registrados pero aún no han sido aprobados para reembolso. Por lo tanto, no están disponibles para nuestros pacientes.
Serían muy útiles porque los llamados La broncodilatación dual, es decir, el uso simultáneo de dos fármacos con diferentes mecanismos de acción en pacientes con enfermedad grave, traería muchos beneficios para los pacientes.
También estamos esperando la posibilidad de recetar tres medicamentos a los pacientes, que estarán en un solo inhalador. Se trata de modernos inhaladores que facilitan la correcta ingesta de esteroides inhalados.
Me gustaría agregar que un cambio muy importante introducido en los programas de medicamentos es la reducción del período de espera para cambiar un medicamento biológico. En Polonia, cuando a un paciente se le administraba un fármaco biológico incorrecto y era necesario cambiarlo por otro, había que observar una pausa de seis meses, aunque no existen indicaciones médicas para tal tratamiento. En el mundo, es el médico quien decide cuándo cambiar el fármaco. Este tiempo se redujo a tres meses, lo que es extremadamente importante para los pacientes con asma grave. En otros países, no se utilizan intervalos de tratamiento tan distantes.
Estamos felices de poder tratar a nuestros pacientes como parte de programas terapéuticos. Después de inscribirse en el programa, el paciente no paga un centavo por un tratamiento costoso. Sin programas, el tratamiento biológico estaría disponible para un puñado de pacientes. Esta es una gran ventaja de los programas terapéuticos.
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