La endometriosis ocurre con una alta frecuencia, aunque el mecanismo de su formación aún no se ha establecido. Por lo tanto, tratar la endometriosis solo alivia sus efectos. ¿Qué es exactamente la endometriosis? ¿Cómo se manifiesta la endometriosis y cómo debe tratarse?

Endometriosis: ¿qué es?

La endometriosis(endometriosis externa) es una enfermedad crónica en la que las células endometriales aparecen fuera de su ubicación adecuada, es decir, dentro del útero.

Los brotesendometriosisse localizan con mayor frecuencia dentro de los órganos reproductivos de la mujer, así como en otros órganos cercanos: vejiga, intestino grueso o peritoneo. En casos raros, las células endometriales pueden incluso terminar en lugares muy distantes, como el diafragma, la piel o los pulmones.

Síntomas de la endometriosis

Los síntomas de la endometriosispueden ser muy diferentes:

  • Uno de los primeros y más comunes síntomas de la endometriosis es el dolor pélvicoEsta suele ser la razón por la que las pacientes consultan a su médico. El dolor ocurre principalmente durante la menstruación, pero también puede acompañar las relaciones sexuales (este síntoma se llama dispareunia), orinar o defecar. El dolor de mayor intensidad ocurre en el curso de una endometriosis profundamente infiltrante.
  • Focosendometriosisubicados alrededor de la vejiga o los intestinos pueden sugerir erróneamente enfermedades del sistema urinario o digestivo. También sucede que los dolores causados ​​porendometriosisse irradian a la zona de la columna vertebral.
  • El dolor es el resultado tanto de la menstruación de los focosendometriosiscomo de la inflamación que provocan.
  • La reacción inflamatoria, por otro lado, conduce a la formación de cicatrices y adherencias, que pueden agravar aún más el dolor. Un mecanismo adicional de su formación es la compresión directa de los nervios por los implantes endometriales.
  • Otro grupo de trastornos causados ​​porendometriosisson los cambios en el curso del ciclo menstrual y los problemas de fertilidad. A veces son el único síntoma de la enfermedad.

Endometriosis y embarazo

Se cree que la endometriosis conduce a la infertilidad de varias maneras diferentes.

Primero,la presencia deendometriosisen las trompas de Falopio puede provocar su obstrucción y, por lo tanto, impedir la fecundación. De manera similar, la fertilidad está limitada por adherencias causadas por enfermedades.

En segundo lugar,endometriosisubicada en los ovarios altera su correcto funcionamiento y perjudica el proceso de ovulación.

Tercero, el endometrio en los lugares equivocados puede hacer que el sistema inmunitario "rechace" este tejido. Dichos trastornos inmunológicos pueden provocar problemas con la implantación del embrión en la pared uterina, así como una mayor frecuencia de abortos espontáneos. Se estima queendometriosisocurre en 35-50% de pacientes que tienen problemas para quedarse embarazadas

Causas de la endometriosis

El concepto moderno de las causas de laendometriosiscombina varias teorías diferentes que han surgido como resultado de muchos años de investigación sobre esta enfermedad.

Actualmente, se cree que los factores genéticos, inmunológicos, hormonales y ambientales están en la raíz de la enfermedad. La predisposición individual al desarrollo de la enfermedad se superpone con varios mecanismos que provocan el movimiento de las células endometriales o su formación en ubicaciones incorrectas.

Los conceptos más importantes sobre las causas del desarrolloendometriosisincluyen:

  • teorías del movimiento de las células endometriales

Una de las teorías básicas y más antiguas que explican la formación deendometriosises la teoría de la menstruación retrógrada. Según él, se cree que durante la menstruación, además de la excreción adecuada del endometrio exfoliado del cuerpo de la mujer, también existe el llamado menstruación retrógrada. Este es el fenómeno del movimiento de la sangre menstrual con las células del endometrio a través de las trompas de Falopio hasta el peritoneo.

Las células endometriales conservan la capacidad de sobrevivir en un nuevo lugar, luego se multiplican y forman focosendometriosis .

Aunque la teoría parece lógica, definitivamente no es una explicación completa de todo el fenómeno. Se estima que la menstruación retrógrada afecta hasta en un 90 por ciento. mujeres que menstrúan. Probablemente factores adicionales provoquen que algunas de ellas desarrollenendometriosisen este medio (la frecuencia de la enfermedad se estima en aproximadamente el 10% de la población).

La relaciónendometriosiscon estasis menstrual se confirma por la observación de una mayor incidencia de la enfermedad en pacientes con trastornos del flujo (por ejemplo, como resultado de defectos congénitos de los órganos reproductivos ).

Mayor riesgoendometriosistambién se aplica a mujeres conciclos mensuales (que hacen que la menstruación sea más frecuente)

También hay teorías sobre la posible propagación de las células endometriales a través de la sangre o la linfa, que pueden explicar la formación deendometriosisen lugares más distantes.

La cirugía puede ser otra causa del desplazamiento de las células endometriales. Un ejemplo típico de tal transferencia endometrial "mecánica" esendometriosisen la cicatriz de la cesárea.

  • teoría de la formación de células endometriales

Además de la proliferación celular a través de la menstruación retrógrada, también es posible que las células endometriales se formen espontáneamente en una variedad de lugares. Puede tener lugar en el proceso de los llamados metaplasia, es decir, transformar un tipo de célula en otra. Otro mecanismo propuesto es la formación de focos endometriales a partir de células madre que conservan la capacidad de transformarse en cualquier tipo de tejido.

  • teoría inmunológica

Uno de los mecanismos probables que aumentan el riesgo de desarrollarendometriosiscomo resultado de la sangre menstrual residual es una alteración del sistema inmunitario. En un organismo que funcione correctamente, los restos de sangre mensual deben ser "limpiados" por las células del sistema inmunitario. El deterioro de su actividad puede aumentar el riesgo de que las células endometriales sobrevivan en el lugar equivocado.

  • teoría genética

Hasta el momento, no se ha identificado ningún gen único responsable del desarrollo deendometriosis . Varias variantes genéticas diferentes tienen más probabilidades de verse afectadas. Aunque los hallazgos aquí son vagos, la participación de factores genéticos ha sido confirmada en estudios con gemelos idénticos. La aparición deendometriosisen parientes cercanos (madre, hermanas) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

  • teoría ambiental

Los factores ambientales pueden jugar un papel adicional en el desarrollo deendometriosis . Según algunos estudios, una dieta restringida en carnes rojas puede reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. A su vez, un mayor riesgo puede estar asociado con la exposición a ciertas sustancias químicas (por ejemplo, las dioxinas que son dañinas para los humanos).

  • teoría hormonal

El tejido endometrial fuera del útero se comporta exactamente como el tejido en el lugar correcto. Se somete a una reconstrucción cíclica junto con cambios en la concentración de hormonas sexuales durante el ciclo.menstrual. Se cree que los factores hormonales pueden influir tanto en la supervivencia de las células endometriales en lugares inusuales como en su capacidad para crecer y multiplicarse.

Tipos de endometriosis

Se utilizan diferentes sistemas de clasificación para describirendometriosis , basados, por ejemplo, en la ubicación o la gravedad de los cambios.

La división básica cubre tres tipos de endometriosis:

  • endometriosis peritoneal

En la forma peritoneal, los focosendometriosisestán adheridos a la superficie del peritoneo, la delgada membrana que rodea los órganos abdominales y pélvicos.

  • endometriosis ovárica

La endometriosis ováricasuele adoptar la forma de quistes endometriales. Las células endometriales implantadas dentro del ovario crecen y provocan sangrado mensual local, formando así quistes. Por el aspecto característico de su contenido, se denominan quistes de chocolate. Los quistes endometriales se localizan con mayor frecuencia en los ovarios, aunque también pueden aparecer en otras partes de la pelvis o la cavidad abdominal.

  • endometriosis profundamente infiltrante

El último tipoendometriosises un carácter profundamente infiltrante. En esta variante, el tejido endometrial muestra una alta actividad proliferativa, atraviesa el peritoneo e infiltra más de 5 mm más allá de su superficie. La infiltración puede afectar a los órganos circundantes: vejiga, uréteres, recto y otras partes del intestino.

Gravedad de la endometriosis

Para estandarizar el método de descripción del avance de la enfermedad, se introdujo la clasificación de la ASRM (Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva). Es una escala de cuatro pasos basada en el número, tipo y tamaño de los focosendometriosis , infiltración de los tejidos circundantes y la presencia de lesiones adicionales (por ejemplo, adherencias).

Gravedad de la endometriosis según la puntuación ASRM

  • Grado I (mínimo): cambios leves (menos de 5 mm) son visibles y en las trompas de Falopio y los ovarios hay adherencias no vascularizadas e hifas libres de las trompas de Falopio
  • etapa II (benigna): los cambios en los ovarios tienen un diámetro de más de 5 mm, aparecen adherencias entre los ligamentos anchos y los ovarios, y en las trompas de Falopio y los ovarios; focosendometriosistambién se pueden observar en la cavidad recto-uterina, aparecen quistes endometriales (chocolate)
  • grado III (moderado) - los ligamentos anchos (sacro-uterinos) están en adherencias con los ovarios o las trompas de Falopio, las adherencias también ocurren en las hifastrompas de Falopio, y en focos de adherencias ováricasendometriosis , en la cavidad recto-uterina
  • etapa IV (grave) - el útero está inmóvil, adherido con adhesivo a los intestinos o desplazado hacia atrás. Los intestinos están en adherencias con el peritoneo de la cavidad rectouterina, los ligamentos rectouterinos o el endometrio; Aparecen brotes de endometriosis en vejiga, apéndice, vagina, cérvix

Curiosamente, la clasificación anterior solo evalúa el avance de los cambios en el contexto de su descripción externa. Sin embargo, no tiene ningún impacto en el grado de malestar experimentado por los pacientes.

La endometriosisen primer grado puede causar dolores muy intensos, pero sucede que una enfermedad muy avanzada según esta escala no da ningún síntoma. La etapa de avance no se correlaciona con el riesgo de otras complicaciones de la enfermedad, como, por ejemplo, la infertilidad.

Diagnóstico de endometriosis

El diagnóstico de endometriosis incluye :

  • entrevista exhaustiva. La mera descripción de las dolencias y síntomas experimentados por el paciente puede orientar la sospecha del médico hacia esta enfermedad.
  • examen ginecológico. Durante el examen con el uso de espéculos, pueden verse focos deendometriosis , por ejemplo, en la pared vaginal. Por otro lado, la palpación (al tacto) puede revelar dolor en el órgano reproductivo, bultos anormales, bultos y lesiones consistentes con quistes endometriales.
  • La presencia de estos últimos también puede confirmarse mediante pruebas de imagen (ecografía transvaginal o, con menos frecuencia, resonancia magnética).
  • Si sospechaendometriosisprofundamente infiltrante, ubicada cerca del intestino grueso, también puede realizar una ecografía transrectal.
  • Con mucho, el mejor y más preciso método de diagnósticoendometriosises la laparoscopia exploratoria. Se introducen herramientas especiales a través de la pared abdominal, junto con una cámara en miniatura, que permite un examen detallado y una evaluación de los brotes de enfermedades.
  • La laparoscopia también le permite tomar biopsias, que luego se someten a un análisis microscópico para confirmar el diagnóstico. Durante el procedimiento, también es posible utilizar métodos quirúrgicos de tratamientoendometriosis .
Profe. Paweł Blecharz

Prof. dr hab. N. Med. Paweł Blecharzespecialista en ginecología oncológica de la clínica privada SCM del Hospital Especialista de Cracovia (www.scmkrakow.pl). Se ocupa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las neoplasias femeninasórganos genitales y la realización de quimioterapia en pacientes con estos tumores.

Diagnóstico difícil

Detectarendometriosisno siempre es fácil, ya que a menudo los exámenes de ultrasonido e incluso los resultados de la resonancia magnética no son claros. Por lo tanto, el diagnóstico de esta enfermedad es una combinación de entrevista con el paciente, examen clínico y examen de imagen. Si la enfermedad aún es incierta, se realizan pruebas de biomarcadores séricos.

El marcador Ca125 puede estar elevado enendometriosisy cáncer de ovario. Su correcta interpretación hará más preciso el diagnóstico. El último examen combinado con el procedimiento que permite la evaluación final de lo que está sucediendo en la pelvis es la laparoscopia.

En los casos más dudosos, puede plantearse el diagnóstico mediante terapia, es decir, la introducción de un tratamiento hormonal, aunque no esté seguro del diagnóstico. A menudo, entonces se logra una mejora en la condición del paciente, porque el dolor disminuye. Esto puede indicar que de hecho estábamos lidiando con la variante difícil de diagnosticarde endometriosis .

Este método funciona bien para las mujeres que no ven la justificación de la cirugía. La situación óptima es aquella en la que un examen histopatológico (es decir, el examen del material quirúrgico de un quiste o una muestra) confirma la enfermedad. Sin embargo, a veces, incluso entonces, no se puede determinar definitivamente la presencia de tejidos endometriales. Luego, el diagnóstico final se realiza sobre la base de la imagen intraoperatoria en laparoscopia, que es bastante inequívoca para un operador experimentado.

Tratamiento de la endometriosis: dos opciones de tratamiento

Dado que los mecanismos de formación deendometriosissiguen sin estar claros, todavía no existe un tratamiento causaltratamiento para la endometriosis .

Por lo tanto, la terapia está dirigida a aliviar sus efectos y síntomas.

Las prioridades de tratamiento son:

  • inhibición o eliminación de brotes de enfermedades
  • eliminación de dolencias dolorosas
  • restauración de la fertilidad

Hay dos vías terapéuticas principales: farmacológica y operativa. Ambos métodos a menudo se usan juntos para aumentar los efectos del tratamiento.

Tratamiento farmacológico de la endometriosis

Los grupos de fármacos más importantes utilizados enendometriosisson los analgésicos, los antiinflamatorios y los preparados hormonales. Estos últimos están diseñados para detener la menstruación y/o reducir la concentración de estrógenos en el cuerpo. De esta forma, se limita su efecto estimulante sobre el endometrio, lo que contribuye aextinción de focosendometriosis .

Este efecto se puede lograr de varias maneras: suprimiendo la función ovárica (generalmente con píldoras anticonceptivas combinadas), aumentando los efectos de la progesterona (que es opuesta al estrógeno) o inhibiendo directamente la formación de estrógenos.

Los fármacos hormonales suelen ser el tratamiento de primera línea. Si no es efectivo, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.

La terapia hormonal no se usa en pacientes que tienen problemas para quedar embarazadas. El tratamiento de la infertilidad relacionada conendometriosissuele ser operativo (ver más abajo). Si no es eficaz, puede ser necesario utilizar técnicas de reproducción asistida (por ejemplo, fecundación in vitro).

Tratamiento quirúrgico de la endometriosis

El tipo y alcance de la cirugía depende de la magnitud de los cambios, así como de la edad y las expectativas de los pacientes

En el caso de las mujeres que planean un embarazo, lo más importante es preservar su fertilidad. Los tratamientos son entonces menos radicales:se eliminan los focos de endometriosis de tal manera que se minimice el daño a los ovariosy otros órganos del sistema reproductivo. Durante la operación, también se liberan las adherencias para restaurar la anatomía normal del órgano reproductivo.

Hoy en día, la mayoría de los procedimientos se realizan mediante el método laparoscópico. Es un procedimiento menos invasivo en comparación con las operaciones que involucran la apertura de la pared abdominal. La laparoscopia consiste en insertar un endoscopio y otros instrumentos especiales en la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones.

Los tratamientos realizados en pacientes que no planean un embarazo pueden ser más radicales. Implican la extirpación bilateral de los ovarios, a veces combinada con la extirpación del útero (histerectomía).

  • La vida después de la extirpación de los ovarios y el útero

También pueden ser necesarias cirugías más extensas en pacientes con una forma de endometriosis profundamente infiltranteLa escisión de los focos de la enfermedad puede requerir la extirpación de fragmentos de otros órganos, por ejemplo, la pared de la vejiga o parte del intestino grueso.

Independientemente del método de tratamiento elegido, debemos ser conscientes de quela endometriosises una enfermedad crónica; a pesar de la eficacia inicial de la terapia, los síntomas pueden reaparecer. Cuanto más completa sea la eliminación de las lesiones de la enfermedad durante la cirugía, mayores serán las posibilidades de mejora a largo plazo.

El tratamiento hormonal por lo general ayuda a controlar el dolor, sin embargo, por lo general tiene que ser utilizado de forma crónica - intentos de abstinenciaa menudo se asocian con la recurrencia de síntomas molestos.

Hasta que se conozcan las causas exactas de los brotesendometriosis , lamentablemente no será posible contrarrestar los mecanismos subyacentes a la enfermedad.

Según un expertoProfe. Paweł Blecharz

¿Qué determina el tratamiento de la endometriosis?

La elección del método de lucha contra laendometriosisdepende de varios factores: el tipo y la gravedad de la enfermedad y los efectos esperados por la paciente.

El camino terapéutico para la dolorosaendometriosisdepende de su forma. Los quistes endometriales ováricos mayores de 4 cm generalmente se extirpan quirúrgicamente. El método de elección es su enucleación por un método mínimamente invasivo durante la laparoscopia, ya que este problema suele afectar a mujeres jóvenes.

Esta técnica le permite mantener o mejorar la fertilidad mientras proporciona un buen efecto cosmético. La laparoscopia también tiene la ventaja sobre los procedimientos de método abierto de que provoca la formación de adherencias postoperatorias en un grado mucho menor. Y estos pueden incluso afectar la fertilidad de una mujer y causar dolor, así que evite oportunidades para ellos.

En el caso de focosendometriosisen el peritoneo, es decir, pequeños implantes inflamatorios, se utilizan técnicas de destrucción selectiva. Puede realizar estos procedimientos con el uso de corriente eléctrica o de una manera más avanzada: argón o plasma. Los dos últimos métodos requieren equipos más sofisticados, pero también se utilizan en el mercado médico actual. Permiten, bastante superficialmente, sin dañar las estructuras más profundas, quemar pequeños focos, eliminando la fuente del dolor.

Un problema mayor es eliminar la etapa avanzada de la enfermedad, es decir,endometriosisprofundamente infiltrante. Eliminar tales cambios es mucho más difícil porque a menudo se asocia con procedimientos quirúrgicos muy extensos. Debido a que laendometriosisse infiltra profundamente en el suelo pélvico, a menudo requiere la resección de una parte del intestino.

Tal procedimiento está asociado con el riesgo de complicaciones graves, incluyendo fuga de la anastomosis intestinal, que a su vez puede causar peritonitis. Esto requiere una reoperación y, por lo general, un estoma. Por lo tanto, las mujeres cuyo síntoma deendometriosises solo dolor, o que se someten a un tratamiento para la infertilidad, deben considerar cuidadosamente la decisión sobre dicho procedimiento. Las consecuencias a tener en cuenta después de la cirugía son a veces mucho más graves que los síntomas de la propia enfermedad. Entonces vale la pena considerar otros métodos conservadores de tratamiento.

Prof. dr hab. S. Med. Paweł Blecharz especialista en ginecología oncológica de la clínica privada del Hospital de Especialistas SCM en Cracovia (www.scmkrakow.pl). Se ocupa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las neoplasias genitales femeninas, así como de la realización de quimioterapia en pacientes con estas neoplasias.

Vale la pena saberlo

¿La endometriosis es cáncer?

Como se mencionó anteriormente, los implantes de mucosa se comportan de manera similar a la mucosa de la que se desprendieron. Similares pero no idénticos. En pocas palabras, bajo la influencia de los cambios hormonales durante el ciclo, las células de los implantes, como las células del endometrio, crecen y luego se desprenden durante la menstruación. La exfoliación se acompaña de un ligero sangrado. Quiere decir que todos los meses, además de la menstruación, también hay una especie de "menstruación" paralela, pero fuera de la cavidad uterina. Dado que la sangre de estos implantes no tiene una salida natural, forma adherencias que continúan creciendo con la menstruación posterior.

La endometriosisno es una enfermedad neoplásica. Las células de implante tienen algunas características del cáncer: causan inflamación local. El sistema inmunitario debería aniquilarlos, pero no puede hacerles frente más de lo que puede con las células cancerosas. Con el tiempo, los implantes se convierten en tumores que producen, como los tumores, una red de vasos sanguíneos a través de los cuales se alimentan. Aunque hay más analogías, esta enfermedad no es cáncer.

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