La falla orgánica múltiple (MODS) es la causa más común de muerte en las unidades de cuidados intensivos. Se define como la falla potencialmente reversible de dos o más órganos o sistemas como resultado de un trastorno fisiológico severo que requiere intervención para mantener la homeostasis. ¿Cuáles son las causas y los síntomas de la falla multiorgánica? ¿Cómo se trata el MODS?
El Síndrome de Disfunción de Múltiples Órganos(MODS - Síndrome de Disfunción de Múltiples Órganos) puede ser primario o secundario. La falla multiorgánica primaria se desarrolla inmediatamente después de la acción del factor dañino, mientras que la falla multiorgánica secundaria es el resultado de la progresión de una reacción inflamatoria generalizada incontrolada.
Insuficiencia multiorgánica - causas
La sepsis es la causa más común de falla multiorgánica y representa hasta el 90 por ciento de los casos de MODS. No se sabe por qué algunos pacientes con sepsis o SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) desarrollan MODS. Se supone que ciertas predisposiciones genéticas pueden desempeñar un papel importante en la expresión de mediadores inflamatorios que conducen a alteraciones en las vías de comunicación intercelular.
La consecuencia de esto, con una respuesta inflamatoria masiva concomitante en SIRS o sepsis, es el desarrollo de MODS. Hay muchos cambios fisiopatológicos en el curso de MODS.
Los neutrófilos activados, a través de moléculas de adhesión específicas en su superficie, se unen al endotelio vascular. Cuando esto ocurre, se libera el contenido de los gránulos citoplásmicos de los neutrófilos y se daña el endotelio. Como resultado, se vuelve permeable, lo que resulta en la penetración de leucocitos, macrófagos y linfocitos desde los vasos sanguíneos hacia el espacio intersticial, causando daño a los órganos.
Al mismo tiempo, los factores protrombóticos (por ejemplo, el factor tisular) activan los sistemas del complemento y de la coagulación, lo que da como resultado la formación de microcoágulos. Además, la trombosis de vasos pequeños se desarrolla como una expresión de la inhibición de la fibrinólisis, que resulta de una concentración reducida de proteína C, antitrombina III y un inhibidor de la vía del factor tisular.
El resultado de la presión arterial baja y el bajo gasto cardíaco esLa hipoperfusión de órganos y la hipoxia tisular también conducen a un daño orgánico progresivo. Un factor adicional que desencadena la cascada del proceso inflamatorio es la disminución de la perfusión intestinal con el consiguiente daño a la mucosa intestinal y el desplazamiento de bacterias que colonizan el tracto gastrointestinal hacia la circulación visceral.
Los pacientes con MODS, en el momento del diagnóstico, suelen tener una disfunción de 2-3 sistemas, siendo los síntomas dominantes la hipoxia, el shock y la oliguria.
Insuficiencia multiorgánica: cuadro clínico y tratamiento
El síntoma dominante más común de la insuficiencia multiorgánica es la lesión pulmonar primaria seguida de insuficiencia respiratoria. Las causas inmediatas son:
- neumonía
- aspiración del contenido gástrico
- inhalación de toxinas o humo
- herida en el pecho
- causas indirectas incluyen:
- sepsa
- circulación extracorpórea
- pancreatitis
- Lesiones localizadas fuera del tórax o aumento del esfuerzo respiratorio y daño en el diafragma
Para minimizar el riesgo de barotrauma, volutrauma y biotrauma, se utilizan volúmenes corrientes de no más de 6 ml/kg de peso corporal en pacientes con ventilación mecánica. y una presión inspiratoria no superior a 30 cm H2O.
En el tratamiento, es importante comenzar la reanimación y la circulación en el momento adecuado.
La disfunción cardiovascular provoca un deterioro del transporte y suministro de oxígeno a los tejidos, lo que provoca daños en otros órganos. Es el resultado de una vasodilatación periférica generalizada asociada con la liberación local de óxido nítrico endotelial y una reducción del gasto cardíaco y del llenado ventricular. La consecuencia del suministro inadecuado de oxígeno y la hipoxia tisular es un aumento de la acidosis metabólica y un aumento de la concentración de lactato en sangre.
La disminución del gasto cardíaco puede ser un marcador importante de la progresión de la enfermedad y, junto con la insuficiencia diastólica, se asocia con un peor pronóstico. Puede acompañarse de oliguria y confusión. Los pacientes a menudo desarrollan taquicardia en respuesta a los mediadores inflamatorios y al aumento de la actividad del sistema nervioso simpático. El aumento de la permeabilidad capilar provoca edema periférico e hipovolemia, mientras que en los pulmones, debido al aumento de la permeabilidad capilar, se altera el intercambio de gases.
La saturación de sangre venosa y las mediciones de lactato se realizan de forma rutinaria para determinar e igualar la deuda de oxígeno. Es de especial importancia en las primeras 6 horas del shock sépticoel uso de fármacos inotrópicos positivos y la reanimación con líquidos, lo que reduce significativamente la insuficiencia orgánica y la mortalidad.
La insuficiencia renal aguda es un componente relativamente común de la insuficiencia multiorgánica con una etiología multifactorial. Es un factor de riesgo independiente, aumentando la mortalidad al 45-70% con la coexistencia del proceso séptico. Se observan aumentos significativos en la mortalidad cuando la insuficiencia renal se combina con insuficiencia respiratoria.
La disfunción del sistema digestivo en pacientes con MODS conduce a la aparición de diarrea en pacientes debido al desarrollo de intolerancia alimentaria. Es el resultado de la alteración del flujo sanguíneo regional, la motilidad gastrointestinal y anomalías de su microflora bacteriana.
Para reducir el riesgo de hemorragia del tracto gastrointestinal superior, se utilizan la profilaxis de úlceras por estrés, el diagnóstico y tratamiento tempranos de infecciones, así como procedimientos mejorados de reanimación. También se recomienda el uso de nutrición parenteral. En presencia de perist altismo lento, se utilizan fármacos procinéticos.
La insuficiencia hepática aguda se asocia con colestasis y aumento de los niveles de bilirrubina en sangre. Además, es posible observar un aumento de transaminasas, proteína C, α1-antitripsina y una disminución del nivel de albúmina. Los síntomas más comunes del sistema nervioso son alteraciones de la conciencia resultantes de hipoxia e hipotensión. Además, puede aparecer lo siguiente:
- encefalopatía
- trastornos metabólicos
- inflamación del cerebro
- disminución de la perfusión cerebral y de la microcirculación cerebral
No son infrecuentes la polineuropatía y la miopatía, así como la desmielinización periférica concomitante y el daño axonal. Debe recordarse que el coma por encefalopatía se correlaciona con una mayor mortalidad. En el caso de lesiones en la sangre, la leucocitosis es la patología más común. También es posible tener anemia leve asociada con supresión e isquemia de la médula ósea. Además, la trombocitopenia es uno de los marcadores de falla multiorgánica. Es el resultado del consumo intravascular y la disminución de la producción de plaquetas asociada con la supresión de la médula ósea y también puede ser inducida por heparina.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es muy común en pacientes con insuficiencia multiorgánica, caracterizada por un tiempo prolongado de coagulación de la sangre, trombocitopenia y niveles bajos de fibrinógeno y proteína C, lo que provoca sangrado y anemia. Esto conduce a la hipoxia.daños en tejidos y órganos. En el curso de la CID, se recomienda la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
La disfunción del sistema inmunitario se manifiesta por alteraciones de las reacciones de hipersensibilidad retardada, disminución de la producción de anticuerpos y respuestas anormales de los linfocitos. Esto puede conducir a la infección con microorganismos virulentos.
El tratamiento temprano con antibióticos dirigidos es esencial para reducir la mortalidad en la sepsis aguda. Además, la descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal con antibióticos no absorbentes reduce la colonización del tracto gastrointestinal superior y reduce el riesgo de neumonía asociada con la ventilación mecánica. La falla multiorgánica afecta negativamente 4 ejes neuroendocrinos principales:- primero, la alteración del eje hipotálamo-tiroideo conduce al síndrome de T3 bajo, y la disminución de la secreción de tiroxina se correlaciona con una mayor mortalidad
- en segundo lugar, existe una deficiencia relativa de vasopresina en el shock séptico
- tercero, en el caso del eje glucosa-insulina, la hipoglucemia a menudo se asocia con una resistencia relativa a la insulina debido a la secreción de citoquinas proinflamatorias y hormonas hiperglucémicas; el control estricto de la glucemia reduce la insuficiencia multiorgánica
- En cuarto lugar, las citoquinas afectan el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, lo que conduce a un aumento en la concentración de cortisol en el plasma sanguíneo, sin embargo, debe recordarse que el nivel de cortisol puede ser inadecuado, debido a la presencia de insuficiencia suprarrenal, se recomienda el uso de dosis bajas de glucocorticoides sólo en shock séptico que no responde a la administración de vasopresores
Para resumir, la esencia del tratamiento de la falla multiorgánica es una terapia que apoye cada órgano defectuoso. Con el fin de establecer un tratamiento adecuado en el menor tiempo posible, la condición clínica del paciente se controla regularmente y los órganos individuales se controlan de forma invasiva o no invasiva. El diagnóstico correcto permite el tratamiento causal adecuado, la atención adecuada y el apoyo para los órganos dañados en la unidad de cuidados intensivos.
Se presta especial atención a los pacientes con sepsis, que requieren administración urgente de antibióticos y control de infecciones, incluido el tratamiento quirúrgico.
No debe olvidarse que los pacientes con mecanismos de defensa deteriorados tienen un mayor riesgo de desarrollar sepsis y MODS. Estos incluyen pacientes sometidos a quimioterapia, ancianos, quemaduras, lesiones multiorgánicas, diabetes, insuficiencia crónicariñones y/o hígado, personas con soporte respiratorio o con catéteres.
Insuficiencia multiorgánica - pronóstico
El riesgo de muerte en el curso de una falla multiorgánica aumenta con el número de sistemas que fallan y con la gravedad y duración de la falla. Vale la pena saber que la disfunción de cada órgano posterior aumenta el riesgo de muerte hasta en un 15%. Alrededor de un tercio de las muertes ocurren dentro de las primeras 48 horas, y el 80% de las personas con MODS mueren dentro de los 14 días.
Hay algunos factores pronósticos desfavorables, que incluyen enfermedad aguda, acidosis, vejez, infección con organismos resistentes y una respuesta inmunitaria alterada. Los pacientes que sobreviven requieren cuidados y rehabilitación prolongados e intensivos: después de 6 meses, solo el 50% de ellos regresan a sus actividades habituales.
